左氧氟沙星聯(lián)合治療耐多藥肺結(jié)核療效分析

【摘要】 目的 觀察左氧氟沙星聯(lián)合治療耐多藥肺結(jié)核的療效。方法 2005～2009年間筆者所在醫(yī)院收治的120例耐多藥肺結(jié)核患者隨機分成治療組、對照組，兩組采用相同的化療方案和抗癆藥物（4DL₂ZAmkPto/20DL₂Pto），治療組加用左氧氟沙星針劑（片劑）治療。結(jié)果 治療組痰快速培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率顯著高于對照組，且毒副作用未見明顯增加。結(jié)論 加用左氧氟沙星治療耐多藥肺結(jié)核是一種安全、有效、可行的治療方法。

【關鍵詞】 左氧氟沙星； 耐多藥； 結(jié)核

耐藥肺結(jié)核病已成為全球結(jié)核病急劇上升的四大原因之一，特別是耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）的發(fā)生對結(jié)核病控制規(guī)劃的實施構成嚴重威脅。在世界衛(wèi)生組織認定的27個耐多藥∕廣泛耐藥結(jié)核病高負擔國家中，我國已高居榜首^［1］，而且耐多藥肺結(jié)核病是家庭、社會的主要傳染源，因此，探索有效的治療MDR-TB的方案成為當務之急。現(xiàn)將2005～2009年5年間筆者所在醫(yī)院收治的MDR-TB復治病例120例按藥敏結(jié)果選擇組合方案進行分析，以觀察臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例患者均為復治痰集菌法涂片查抗酸桿菌3次及以上陽性（+～++++），經(jīng)全自動微生物快速培養(yǎng)檢測系統(tǒng)（BacT/ALERT3D）行分枝桿菌快速培養(yǎng)陽性，再行菌群鑒定及藥敏試驗，檢出結(jié)核分枝桿菌，確診為感染結(jié)核分枝桿菌，藥敏證實為至少對INH、RFP耐藥的MDR-TB性肺結(jié)核，胸部影像學均可見滲出性、纖維索條影、空洞形成或干酪樣改變等活動性病灶，無嚴重心、肝、腎疾病，無活動性肝炎，無精神病史，無癲癇病史，非孕婦和哺乳者，對喹諾酮類藥物無過敏，評估能堅持復查及完成治療，共計120例。

1.1.1 一般情況 在入選的120例患者中，男74例，女46例，年齡最小22歲，最大57歲，平均42歲；隨機分成對照組和治療組，對照組男39例，女21例，平均年齡44歲，治療組男35例，女25例，平均年齡40歲。兩組患者在性別、年齡、病變范圍、營養(yǎng)狀況上經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異（P＞0.05）。

1.1.2 臨床表現(xiàn) 所選患者均有咳嗽、咳痰，消瘦、乏力，其中83例伴發(fā)熱，治療組43例，對照組40例；62例發(fā)生過咯血或痰中帶血，治療組32例，對照組30例，所有患者均未合并肺外結(jié)核。

1.1.3 影像改變 所選病例雙肺或單側(cè)可見滲出、增殖或干酪化、空洞、鈣化等多形態(tài)改變，合并空洞形成者107例，治療組55例，對照組52例。

1.1.4 實驗室檢查 所有患者用藥前均行肝腎功能檢查正常，痰集菌法涂片查抗酸桿菌3次或以上陽性，采用全自動微生物快速培養(yǎng)檢測系統(tǒng)（BacT/ALERT3D）行分枝桿菌快速培養(yǎng)陽性，再行菌群鑒定及藥敏試驗，檢出結(jié)核分枝桿菌，藥敏試驗顯示至少同時INH、RFP耐藥。

1.2 治療方法 兩組MDR-TB患者均采用4DL₂ZAmkPto/20DL₂Pto方案化療，治療組全程加用LFX。D對氨基水楊酸異煙肼片0.3 g，3次/d，體重＜50 kg者0.4 g，2次/d；L利福噴丁膠囊0.45 g，2次/周，體重＞60 kg者0.6 g，2次/周；Z吡嗪酰胺片0.5 g，3次/d；阿米卡星注射液0.6 g，靜脈點滴，1次/d，體重＜50 kg者減量為0.4 g，靜脈點滴，1次/d；Pto丙硫異煙胺片0.2 g，3次/d；治療組全程加用LFX左氧氟沙星注射液0.4 g，靜脈點滴，1次/d，強化治療4個月，后鞏固治療期20個月改為口服0.3 g，2次/d，體重<50 kg者，口服劑量減為0.2 g，2次/d。

1.3 觀察指標 治療每滿1月，痰集菌法涂片連查3次，行痰快速培養(yǎng)查抗酸桿菌1次，查肝腎功能一次，血液分析一次，每2月行胸部正側(cè)位X片檢查一次，每滿3月行胸部CT檢查一次，每3天記錄癥狀、體征及藥物不良反應。鞏固期門診隨訪，每兩月行胸片或CT檢查，痰集菌法涂片查抗酸桿菌3次，行痰快速培養(yǎng)查抗酸桿菌1次，每月查肝腎功能、血液分析，認真記錄隨訪資料及不良反應情況。門診隨訪期如有不適，隨時行胸片或痰菌及血液分析、肝腎功等檢查。

1.4 療效評價 根據(jù)《耐藥結(jié)核病化學治療指南》（2009）MDR-TB的化學治療轉(zhuǎn)歸，以實驗室痰涂片和痰培養(yǎng)檢查作為判定耐多藥肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸的主要手段。參照1982年全國結(jié)核病學術會議修訂的《肺結(jié)核化學療法》所制定的標準，判定療效。有效：肺部病灶吸收好轉(zhuǎn)，空洞閉合或縮小，痰菌陰轉(zhuǎn)；無效：肺部病灶無明顯吸收或病灶增多，空洞無變化，痰菌持續(xù)陽性。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用χ²檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療4、12、18、24個月痰快速培養(yǎng)結(jié)果 見表1。

表1 兩組病例痰快速培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)情況（n）

治療組治療24個月痰快速培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)例數(shù)明顯多于對照組，陰轉(zhuǎn)率為51.67%，兩組具有非常顯著性差異（P＜0.01）。

2.2 兩組不良反應情況 見表2。

表2 兩組治療中不良反應表現(xiàn)（n）

從表2可以看出，藥物的毒副作用主要是關節(jié)疼痛、胃腸道反應，其次是肝損傷，再次是白細胞減少，兩組病例各不良反應差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 療程結(jié)束時情況與復發(fā)率比較 強化治療4個月，鞏固治療20個月后，治療組的痰菌陰轉(zhuǎn)率和復發(fā)率均優(yōu)于對照組，具有非常顯著性差異（P＜0.01）。所有患者結(jié)核中毒癥狀及呼吸道癥狀均有緩解，兩組間無差異。

3 討論

耐藥結(jié)核病是指結(jié)核病患者感染的MTB（耐藥結(jié)核菌）被體外實驗證實對1種或多種抗結(jié)核藥物耐藥^［2］。耐多藥（MDR）是指結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外證實至少同時對INH、RFP耐藥^［2］。我國是結(jié)核病耐藥發(fā)生率較高的國家之一，2009年全球耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔國家部長級會議報告：“中國的結(jié)核病人中，耐多藥患者的比例為8.3，廣泛耐藥率為0.68%，據(jù)此估算，中國每年新增12萬例耐多藥結(jié)核”^［3］。MDR-TB在臨床治療上療程長、不良反應多、花費大、療效差、管理難度大，已經(jīng)成為臨床醫(yī)生棘手的問題。目前迫切需要探索新的有效抗結(jié)核藥物或新的治療方案，需合理選擇用藥和制定方案，還需注意藥物之間的交叉耐藥性。筆者所在醫(yī)院依據(jù)實驗室提供的藥物敏感試驗結(jié)果，結(jié)合患者既往用藥情況制定方案，其中至少包括2種注射劑，以提高痰菌陰轉(zhuǎn)率，改善患者生存質(zhì)量，減少在健康人群中的傳播。兩組病例均為復治，說明耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生與既往不規(guī)范、不規(guī)律的治療密切相關，加之對MDR-TB患者隨意使用二線抗結(jié)核藥物，則將導致更為嚴重的目前難以治愈的XDR-TB，這又將造成耐更多藥物的MTB在健康人群中傳播。

左氧氟沙星為氟喹諾酮類藥物，作用機制主要是通過作用于MTB的DNA旋轉(zhuǎn)酶（拓撲異構酶），阻止DNA的復制、轉(zhuǎn)錄而殺菌，而且在巨噬細胞中，與吡嗪酰胺有協(xié)同作用。本觀察結(jié)果顯示，左氧氟沙星聯(lián)合其它二線抗結(jié)核藥治療MDR-TB有助于提高痰菌陰轉(zhuǎn)，控制復發(fā)，減少傳播，按照成本-效益原則，結(jié)合筆者所在省實際情況，MDR-TB患者可全程選用治療。

參 考 文 獻

［1］ 肖和平.中國耐藥結(jié)核病的流行現(xiàn)狀與治療對策.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33：481-482.

［2］ 中國防癆協(xié)會.耐藥結(jié)核病化學治療指南（2009）.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33：485-497.

［3］ 屠德華.從指南的制定談規(guī)范耐多藥結(jié)核病的化學治療.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33：483-484.

（收稿日期：2011-02-15）

（本文編輯：梅宏偉）