腹部外科手術后嘔吐原因與治療

【摘要】 目的 探討腹部外科手術后嘔吐原因與治療。方法 回顧性分析筆者所在醫院2000年1月～2010年11月共收治腹部外科手術后嘔吐患者23例，其中19例行禁食、胃腸減壓、腸外營養支持、止吐、促進胃腸動力藥物等保守治療，余4例患者經保守治療10天，癥狀無明顯改善，有梗阻征象而行剖腹探查，松解粘連，空腸造瘺（營養支持用）等治療。結果 19例為功能性胃排空功能障礙，保守治療后痊愈；4例為機械性梗阻，經手術治療后嘔吐癥狀消失，隨訪半年，無胃腸排空障礙癥狀復發。結論 對腹部手術后出現嘔吐、功能性胃排空功能障礙的患者予以積極綜合治療，能促進患者胃腸排空功能障礙的恢復，提高其生活質量；機械性梗阻應積極手術治療，效果好。

【關鍵詞】 腹部外科手術； 嘔吐； 胃腸排空障礙

自2000年1月～2010年11月筆者所在醫院治療腹部外科手術后嘔吐患者23例，采取保守或手術治療取得滿意效果。現報到如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年1月～2010年11月行腹部外科手術后發生嘔吐及胃腸排空障礙的患者23例，其中胃潰瘍4例，胃癌8例，膽囊結石5例、闌尾炎1例，賁門癌4例，胰頭癌1例。手術方法包括胃穿孔單純修補術2例、遠端胃癌根治術5例、膽囊切除術5例、畢Ⅱ式吻合術1例、畢Ⅰ式吻合術2例、近端胃癌根治術3例、闌尾切除術1例、賁門癌根治術4例、胰十二指腸切除術1例。術后情況：患者術后2～6 d均出現肛門排氣，拔除胃管后進食流質或者半流質2～3 d后出現上腹部飽脹、呃逆及嘔吐含膽汁胃液，患者無腹痛。查體見上腹部膨隆或者平坦，無明顯壓痛及反跳痛，聽診腸鳴音存在。

1.2 影像學及胃鏡檢查 上述病例均行口服60%泛影葡胺溶液上消化道造影，可見胃擴張、無張力，蠕動波減少或消失，吻合口通過欠佳。行胃鏡檢查一般無明顯陽性發現，少數可見胃黏膜腫脹、水腫。

1.3 治療 禁食、胃腸減壓及維持水電解質、酸堿平衡，使用多潘立酮10 mg/次，一日三次；西沙比利10 mg/次，一日三次；利君沙0.375 mg次，一日三次。給予營養支持，TPN能抑制消化酶的分泌，使胃腸道得到休息。并配合心理疏導，消除患者緊張情緒，輔助中醫藥治療，如服用逍遙散或抑肝和胃飲、針灸相應穴位。4例患者診斷機械性梗阻，行手術探查治療，解除黏連帶、消除梗阻、空腸造瘺術，行胃空腸吻合術。

2 結果

19例患者應用上述保守治療方法后嘔吐及胃腸排空障礙癥狀3～4周消失，2～3個月后隨訪復查，癥狀無復發。4例再手術后1周也得到恢復。

3 討論

腹部外科手術后出現嘔吐原因很多，但有許多經過對癥處理得到緩解。據國內文獻報道，腹部外科手術后出現胃腸排空障礙的機率在0.6%～7.0%，國外發病率為5%～10%，而胃手術后發病率約為0.2%～6%^［1］。目前本病發病機制尚未完全明確，可能的原因有：（1）腹部手術創傷：可能是手術損傷刺激腹腔支配胃腸的神經，胃腸交感神經活動增強，胃壁釋放去甲腎上腺素或其他抑制性物質，直接與胃腸平滑肌細胞膜上的α、β受體結合，阻止胃腸平滑肌中的副交感神經釋放乙酰膽堿，從而抑制胃的肌電活動，延緩胃的排空。（2）胃迷走神經損傷學：迷走神經對胃腸電節律活動有調控作用，能保持胃腸正常的電節律以及胃排空的功能。切斷迷走神經，影響胃蠕動和排空。（3）胃解剖結構改變學說：胃大部切除術后，切除了距幽門0.5 cm十二指腸的腸蠕動啟動點，使食物由胃進入十二指腸的生理結構改變，膽汁反流造成胃酸、胃腸道激素、消化酶分泌與黏膜損傷等變化干擾胃的正常功能，加重了吻合口和殘胃黏膜炎癥和水腫。（4）精神因素：使植物神經紊亂，交感神經興奮，胃黏膜血管收縮而缺血，胃腸運動減弱。（5）非胃部手術發生胃腸排空障礙與手術后腹腔感染、膽瘺、腸瘺、全身營養狀況、低蛋白血癥、電解質紊亂及抑制胃腸運動的藥物有關^［2，3］。

診斷和鑒別診斷。（1）功能性：①主要根據臨床表現，術后早期出現飽脹、惡心、嘔吐、反酸、腹脹等；②胃腸減壓引流量>600 ml/d；③胃腸蠕動明顯減弱或消失：如無其他并發癥，可無腹部壓痛反跳痛，經過一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻；④未使用影響平滑肌收縮藥物；排除其他全身疾病引起的胃癱。（2）機械性：①主要表現為腹部疼痛、陣發性；②胃腸蠕動增強或正常；③有檢查證實為胃流出道機械性梗阻。

治療方案包括：（1）一般治療：解除心理焦慮，樹立信心，配合治療；禁食禁水，胃腸減壓，使胃得以充分休息，同時維持水電解質及酸堿平衡。（2）營養支持：給予充足的營養是治療的保障。（3）藥物治療：胃腸動力藥物多潘立酮10 mg/次，一日三次；西沙比利是5-HT4受體激動劑，促進乙酰膽堿的釋放，促使胃腸道平滑肌強烈收縮，加快胃排空和胃腸協調運動，10 mg/次，一日三次，胃管內注入；利君沙：對胃腸感染有一定效果，0.375 mg次，一日三次。（4）同時可輔以中醫治療，針灸足三里、內關等穴位，均有助于加快胃腸功能的恢復。若機械性因素，保守治療無效則可考慮手術治療。手術尋找病因同時解除諸如粘連、扭轉等因素。通過上述綜合治療，腹部外科手術后胃腸排空障礙多能在較短時間內治愈。所以，腹部外科術后患者出現胃腸排空障礙時，應首先排除機械性因素，明確為功能性因素后，采取包括精神安慰、腸內外營養、促胃腸動力藥物及中醫中藥的綜合治療^［4，5］。

總之，術后胃腸排空障礙首先應區別是機械性還是功能性原因。機械性胃腸排空障礙應在手術尋找病因，同時解決病，因如粘連、腸扭轉等，很快就可恢復；功能性胃腸排空障礙，主要采用非手術療法，一般在術后3～4周后都能恢復。

參 考 文 獻

［1］ 陳濤，田伏洲，周慶賢.胃大部切除術后殘胃功能性排空障礙12例診治分析.中國普外基礎與臨床雜志，2002，9（1）：43.

［2］ 孝岳生，朱余良.斷流術后功能性胃排空障礙32例診治體會.中國普通外科雜志，2007，5：518.

［3］ 孫政，楊鎮，徐均耀，等.賁門周圍血管離斷術后胃癱的診斷和治療.中國普通外科雜志，2003，12（7）:550-551.

［4］ Beglinger C，Degen L. Role of thyrotrophin releasing hormone and corticotrophin releasing factor in stress related alterations of gastrointestinal motor function. Gut，2002，51（Suppl I）：145-149.

［5］ Summers GE，Hocking MR. Preoperative and postoperative motility disorders of the stomach.Surg Clin Nort/tm，1992，72：467.

（收稿日期：2011-03-02）

（本文編輯：郎威）