鎖定鋼板與普通鋼板對肱骨干骨折療效比較及探討

【摘要】 目的 比較肱骨干骨折鎖定鋼板與普通鋼板的治療效果。方法 選取肱骨干骨折患者158例，分鎖定鋼板組及普通鋼板組行手術治療，觀察患者的骨折愈合情況。結果 鎖定鋼板組愈合率明顯高于普通鋼板組。結論 在治療肱骨干（除簡單骨折外）鎖定鋼板組治療效果優于普通鋼板組。

【關鍵詞】 肱骨干骨折； 鎖定鋼板； 普通鋼板

肱骨干骨折是指肱骨外科頸以下2 cm至肱骨髁上2 cm之間的骨折^［1］，屬于管狀骨骨折，其發生率約占所有骨折的3%^［2］，管狀骨骨折的手術進行切開復位內固定治療主要有兩大類：中心固定和偏心固定，中心固定即髓內針固定，偏心固定即為鋼板固定，而隨著醫學理念的進步和內固定材質的進一步改善，目前鋼板固定可分為傳統的普通鋼板固定和比較流行的鎖定鋼板固定。根據目前的文獻報道，在鋼板應用和髓內釘應用治療肱骨干骨折的比較中并沒有明顯的愈合率的差別，并發癥的發生率髓內釘組要偏多^［3］。而從生物力學角度來講，肱骨的應力主要是旋轉力，而抵抗旋轉力偏心放置的鋼板要優于中心放置的髓內針^［4］，因此，筆者暫不考慮髓內針固定，單純比較偏心固定的兩種固定方式——普通鋼板和鎖定鋼板進行分析，力求選取最合適的治療方案，筆者選取2005年4月～2008年1月手術治療的獲得隨訪的肱骨干骨折患者158例，其中普通鋼板固定78例，鎖定鋼板固定80例，現將療效對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所選擇的肱骨干骨折患者158例中男83例，女75例，年齡20～65歲，平均38.2歲。骨折均為單側，其中右側70例，左側88例。骨折原因：交通傷100例，摔傷20例，砸傷68例。按AO骨折分類法分類：B型90例（B1型20例、B2型45例、B3型25例），C型68例（C1型30例，C2型19例，C3型19例）。均為新鮮閉合性骨折，術前4例有橈神經損傷癥狀。受傷至手術時間為5 h～3 d，住院時間平均8.5 d，術后隨訪時間為0.5～3年。

1.2 手術方法 手術分普通鋼板內固定組及鎖定鋼板內固定組兩組。普通鋼板組78例，均取前外側直切口，于肱二頭肌外側緣進入，經肱肌縱行剖開，顯露肱骨中段，將鋼板置于肱骨的外側。鎖定鋼板組80例均采用上臂前外側雙切口，行有限切開、間接復位。近側切口位于肩峰前緣下方，縱向切開三角肌遠端，遠側切口取肱二頭肌外側緣，找到肱二頭肌與肱肌間隙，將肱二頭肌牽向內側，顯露肱肌前面，縱行劈開肱肌，再肱肌下面緊貼肱骨前方潛行分離，建立肌肉下、骨膜上隧道，同樣在三角肌下面建立隧道與遠端會師，大部分應用間接復位技術整復肱骨骨折并行臨時維持復位。將鋼板向前適當扭轉塑形，利用順行插入接骨板技術將LCP鋼板植入，使之遠端置于肱骨遠端偏前面，在插入LCP鋼板后，分別于近端和遠端用一枚加壓螺釘臨時固定，同時可起到間接復位的作用，經C形臂X線機透視證實骨折端復位良好后，用鎖定固定。

1.3 術后處理 術后以三角巾懸吊患肢。術前1 h應用抗生素，術后繼續靜脈滴注抗生素7 d預防感染。上臂局部冰敷，早期活動手指及腕關節。2周后行患肢肩、肘關節功能鍛煉，注意每天須行肩肘關節功能鍛煉至少2次，但不能持物負重。

2 結果

利用統計學卡方檢驗，將骨折8個月內愈合視為一種情況，除此以外的均為其他情況（骨折愈合時間超過8個月和內固定物失效等），見表1。

表1 鎖定鋼板與普通鋼板療效比較

注：鎖定鋼板總有效率明顯高于普通鋼板，差異有統計學意義，^*P＜0.01

3 討論

3.1 肱骨干骨折手術雖均為鋼板固定，但固定理念及固定技術卻不同。普通加壓鋼板（如DCP或LC-DCP）通過在鋼板上偏心利用螺釘或使用結合起來的加壓裝置沿著骨骼的長軸對骨折處進行加壓。這種情況僅對簡單的橫斷骨折或短斜行骨折起作用，然而當一塊筆直的鋼板置于筆直的骨骼上時，會在鋼板下方的皮質產生壓力，而在對側皮質產生輕微的張力，這種情況是不穩定的，如對鋼板進行預彎，使之在骨折部位鋼板與骨骼之間存在間隙，可以在兩側皮質均產生加壓作用的穩定固定，鋼板置于張力側從而發揮張力帶的作用。此時當骨骼受到負荷時，鋼板可將張力轉化為對側皮質的壓力，從而達到絕對穩定^［3］，形成骨折處一期愈合。然而，LCP鎖定鋼板采用的是MIPPO技術，即在骨折線近遠兩側各作小切口，為有效保護骨折區軟組織及其血供，盡量不直接暴露骨折區，更不剝離骨折處骨膜，在C臂X線機監視下間接復位，于兩切口間所做的肌肉下隧道插入接骨板，分別于兩切口處直視下擰入螺絲釘，完成接骨板的固定^［5］，它與LC-DCP相似，但有結合孔，光滑的動力加壓單位允許擰入傳統螺釘，使鋼板具有DCP或LC-DCP的作用，帶螺紋部分的結合孔在擰入鎖定螺釘后，鋼板與螺釘達到機械結合。對于粉碎性骨折，LCP可以作為標準的橋接鋼板使用，即全部螺釘孔均使用鎖定螺釘，此時鋼板對骨骼皮質無加壓作用，其原理相當于內固定支架，此時鋼板提供相對穩定的固定，即彈性固定^［6］。

3.2 骨折不愈合和內固定物失效仍是此兩種固定技術都面對的實際問題。顯然LCP骨折不愈合的幾率和內固定失效的比率較普通鋼板均明顯降低，究其原因可能包括以下幾個方面：（1）骨質處原發傷導致的軟組織損傷嚴重，加之在行普通鋼板固定時，手術剝離軟組織及顯露骨折處骨膜范圍廣泛。手術本身進一步增加軟組織損傷，骨膜的剝離使本來就已經缺血的骨折端失去了更多的血運，有如雪上加霜，因此，在使用DCP或LC-DCP時應盡量減少不必要的顯露，除骨折端2～3 mm范圍，其它部分只要推開手術需要的即可，想各種辦法，在手術安全的情況下盡量保護骨膜，減少軟組織的損傷，盡最大可能不完全游離粉碎性骨折塊，從而保留一定的血供^［7］。（2）選擇普通鋼板固定時鋼板長度偏短，未能達到鋼板長度與骨折部骨干直徑之比，使內固定范圍不足，鋼板應有足夠長度，兩端螺釘固定至少包括6層正常皮質，以獲得足夠的固定強度^［8］。（3）內固定器械使用不恰當或器械本身不配套。螺釘與鉆頭的不配套，鉆頭過大易導致螺釘松動、滑脫，或者鉆孔后未經絲錐攻絲的骨孔，在螺釘擰人時易破壞釘道周圍的骨質，導致術后骨壞死或骨吸收的發生^［9］，從而退釘，導致內固定失效；采用DCP鋼板時未用導鉆、拉力螺釘，或應用拉力螺釘技術時，鉆滑動孔時方法不正確，可使內固定的作用明顯降低甚至失效；或者螺釘打入骨折線處，在未起到固定作用的同時，也起到阻礙骨折愈合的作用，或者反復更換螺釘，使原有的釘孔逐漸變大，或者螺釘過短，未能穿透對側骨皮質，這樣都大大降低了其原有的骨把持力，極易造成拔釘，內固定失效。（4）高能量損傷所致的粉碎性骨折有骨質缺損而未行必要的植骨時，同樣可能會導致骨折不愈合。因此，對于高能量所致的嚴重粉碎性骨折，在妥善、可靠內固定的基礎上，建議同時盡可能行一期植骨^［10］，以促進骨折愈合。（5）DCP或LC-DCP塑形欠佳時，復位或加壓固定后鋼板與肱骨間仍留有縫隙^［11］，鋼板無法完全通過其與骨質或與螺釘的摩擦力起到預想的穩定固定，從而達不到骨折處的一期愈合，這樣在骨折愈合和鋼板疲勞的賽跑中，極容易造成鋼板疲勞性彎曲或折斷，從而導致內固定失效。但是，在臨床觀察中LCP鋼板固定的肱骨干骨折同樣有不愈合和內固定失效的現象存在，存在必有原因，分析可能的原因如下：（1）植入鎖定螺釘時因未用套筒，導致鎖定螺釘未能正確鎖定，隨后松動退出，失去固定作用；（2）術者未能正確理解其理念，未能做到長鋼板，少螺釘，高跨度，違反了LCP鋼板使用原則；（3）固定時外側皮質對位良好，而內側皮質沒有足夠的支撐，從而長期的處于巨大的應力狀態下，易導致LCP鋼板在螺釘孔處的斷裂；（4）在已置入部分鎖定螺釘的狀態下，再通過普通螺釘使鋼板與骨面強行靠攏，會使該普通螺釘與鄰近的鎖定螺釘之間產生持續的異常應力，最終導致鋼板疲勞性斷裂。

總之，筆者認為，只要正確掌握MIPPO技術，正確的理解其理念，使用得當，不違反原則，鎖定鋼板較既往的普通鋼板治療肱骨干骨折有明顯的優勢，具體分析如下：（1）保留了普通鋼板（如DCP或LC-DCP）優點。使用鎖定鋼板的同時可以使用普通加壓螺釘。（2）克服了普通鋼板的缺點，正所謂“內固定支架”，使鋼板與骨質之間有一定的距離，最大限度減少骨膜破壞，最大可能的保護骨折端的血供，且在臨床上我們發現，在取出LCP鋼板的患者中往往可發現在鋼板下方有骨痂形成，克服了DCP或LC-DCP的應力遮擋導致的局部的骨質疏松，降低了拆除內固定后再骨折的風險。（3）鎖定螺釘具有非常好的骨把持力：普通加壓鋼板是利用摩擦力來實現骨折端固定作用的，穩定性依賴骨本身的質地。然而當骨質條件差時（如骨質疏松患者），普通螺釘把持力顯然不足，易造成螺釘松動或拔釘，而由于鎖定鋼板的螺釘與鋼板上螺紋的是錨合在一起的，從而使鋼板、螺釘、骨折塊成為一個整體，發揮LCP的內固定支架作用，增加骨折處整體的穩定性，達到彈性固定，便于患者患肢早期進行功能鍛煉。（4）鋼板塑形要求較普通鋼板低。后者要求精確塑形，從而達到理想加壓穩定固定，而鎖定鋼板不需要精確塑形，使用間接復位方法（骨質復位程度往往不如DCP或LC-DCP復位精確）。但在進行LCP內固定時，術者遵循MIPPO技術同時要十分熟悉橈神經的解剖位置，避免造成其醫源性損傷。而且鎖定鋼板在應用時也有其與普通鋼板使用時明顯的不同之處，我們具體體會是：其鋼板跨度應足夠長，復雜骨折長度的約2～3倍以上；置入的螺釘應避免過密，避免造成應力集中，造成鋼板斷裂；其螺釘與螺釘孔的比值，復雜骨折約小于等于0.5～0.4，且在橋接固定時，骨折周圍應留出3～4個螺釘孔，以獲得最大的應力分散區，當固定骨質疏松骨折作為內固定支架式時，可在螺孔之間輕度彎曲，改變各螺釘方向避免一致，提高抗拔出力。

綜上所述，針對治療復雜的肱骨干骨折，應用鎖定鋼板內固定治療療效顯著，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2011-03-06）

（本文編輯：梅宏偉）