腎結核的綜合診斷

【摘要】 目的 探討提高腎結核診斷的方法。方法 回顧分析腎結核診斷的方法和診斷敏感性。結果 尿抗酸桿菌檢查、尿PCR檢測結核菌DNA、KUB/IVU、B超、CT對腎結核的診出率分別為29.3%（17／58）、79.3%（46／58）、84.5%（49／58）、44.8%（26／58）和65.5%（38／58），經上述檢查不能確診的患者，行膀胱鏡活檢、輸尿管鏡檢、經皮腎穿刺引流液查結核菌及引流液PCR檢測結核菌DNA等可提高診斷率。結論 隨著不典型性腎結核的增多，腎結核的診斷需要依靠多種診斷方法才能作出正確診斷。

【關鍵詞】 腎輸尿管結核； 診斷

Comprehensive diaghosis of renal tuberculosis HU Dong-hua，QIU Xue-de，LI Ze-hui，et al.Zones Renmin Hospital，Xianggelila 674402，China

【Abstract】 Objective To improve the diagnosis of kidney tuberculosis.Methods Retrospective analysis of kidney tuberculosis methods and diagnostic sensitivity.Results The positive results of Urine acid-fast bacilli， urine PCR-TB-DNA， KUB/IVU， B ultrasound scan， CT was 29.3%（17／58），79.3%（46／58），84.5%（49／58），44.8%（26／58） and 65.5%（38／58） respectively. The cystoscope biopsy， ureteroscopy and biopsy and PCR-TB-DNA in the fluid from percutaneous nephrostomy might conduce to the diagnosis when all of above examinations could not gain the final diagnosis.Conclusion Because of increasing of atypism kidney tuberculosis， combination of various diagnosis methods was necessary.

【Key words】 Kidney tuberculosis; Diagnosis

疑為腎輸尿管結核者的診斷包括病原學和病變部位的診斷兩個方面，前者依靠尿沉渣檢查結核菌等確定，后者主要依靠各種影像學檢查。然而，近年腎結核越來越不典型。因此，單一靠某種方法往往難以確立腎結核的診斷。為提高腎結核診斷準確性，筆者回顧總結了2003年5月～2008年10月58例不典型腎結核患者的綜合診斷結果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組58例患者，男37例，女21例，年齡17～67歲。其中11例（18.0%）患者有明顯的尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發熱史；9例（15.5%）僅輕微尿頻；3例（5.2%）僅腎積水伴腰痛和發熱；14例（24.1%）有患側腰痛；27例（48.2%）無明顯尿急、尿頻、尿痛、血尿、腰部不適和結核全身癥狀者而于體檢時偶然發現腎積水或其他原因就診；其他疾病就診的患者中1例（1.7%）馬蹄腎，手術時疑為一側腎結核，術后病理檢查證實；1例（1.7%）患側輸尿管結石術后半年復查發現患側腎無功能，再次手術探查時發現結核；2例（3.4%）確診為附睪結核者做泌尿系造影發現一側腎有結核；4例患者以腎結石就診。

1.2 方法 作尿沉渣查結核菌，尿多聚酶聯反應查結核菌DAN（PCR-TB-DNA），紅細胞沉降率，結核菌素試驗，以及結核抗體檢查等；作泌尿系平片／靜脈尿路造影（KUB/IVU）、B超、CT等影像學檢查；仍然不能確診或腎輸尿管的病變程度不能明確的患者，再作膀胱鏡及逆行造影同時取膀胱組織活檢；不能確診則作腎穿刺造瘺引流液查抗酸桿菌檢查及引流液PCR-TB-DNA，對不明原因輸尿管中下段狹窄者，如不能查出病源菌，作輸尿管鏡檢查并取組織活檢，并同時利用鏡體或球囊擴張等法治療輸尿管狹窄。

2 結果

2.1 病原學和其他檢查 58例患者中，17例（29.3%）患者尿抗酸桿菌檢查陽性者；46例（79.3%）尿PCR-TB-DNA陽性。其他檢查中紅細胞沉降率增快者（≥30 mm/h）僅19例（32.8%）；結核菌素試驗（PPD）：（+）者21例（36.2%），（++）17例（29.3%），（+++）5例（8.6%），陰性者15例（25.9%）；結核抗體檢測：陰性17例（35.4%，17/48），弱陽性～陽性31例（64.5%，17/48），其余患者未查。尿常規白細胞增多者37例（63.8%）。

2.2 X線檢查 58例患者均作KUB和IVU檢查，49例患者（84.5%）有異常X線表現，9例（15.5%）患者不能確定診斷。KUB顯示11例者腎影明顯增大（19%），5例（8.6%）腎區鈣化，4例（6.9%）有一側腎結石，其余患者未見異常。IVU檢查：14例腎臟不顯影；4例腎結石合并非梗阻部位腎盞積水；7例雙腎不明原因腎盞明顯積水；14例（24.1%）僅表現為不明原因輸尿管狹窄并不同程度腎積水；8例（13.8%）不明原因腎臟不顯影，其中2例合并對側腎積水（3.4%）；疑為腎自截者7例（12.1%）。1例馬蹄腎一側腎積水，4例腎結石伴非結石梗阻部位腎盞擴張。對9例KUB/IVU不能明確病變情況的患者逆行插管成功，3例腎積水和輸尿管僵直多部位狹窄，6例腎積水同時有腎盞邊緣模糊或蟲蝕樣破壞并伴輸尿管狹窄。

2.3 B超檢查 58例未能明確異常表現者12例（20.6%），診斷為結石并積水者6例（10.3%），患腎體積增大伴腎盂擴張22例（37.9%），實質內囊腫樣回聲區2例（0.3%），實質萎縮例伴腎盂及輸尿管壁增厚回聲增強11例（19.0%），腎內鈣化灶5例（8.6%）。B超明確診斷結核26例（44.8%）。

2.4 CT檢查 58例患者CT疑為腎結核38例（65.5%）。多發性腎實質干酪壞死、纖維組織增生及其引起的腎盂、腎盞不對稱性積水，圍繞腎盂排列形成CT特征性的“花瓣”狀改變者僅為19例（32.8%）；腎內囊腔有對比劑進入，腎盞頸部、腎盂、輸尿管及膀胱壁增生變厚者9例（15.5%）。腎盂不擴張或輕中度擴張，與腎盞擴張不成比例伴腎盞鈣化者3例（5.2%）。一側腎臟鈣化自截對側腎積水2例（3.4%），腎實質萎縮破壞伴鈣化者5例（8.6%）。其余患者僅診為腎結石、腎積水、腎萎縮或馬蹄腎。

2.5 膀胱鏡加病理檢查 12例病原學檢查不能擬診結核的患者和KUB/IVU不能明確診斷腎臟病變程度的患者作膀胱鏡檢及逆行造影，發現干酪樣病變者7例，慢性炎癥11例，無特殊發現者3例。

2.6 經皮腎穿刺 對IVU顯影不良，逆行插管失敗或腎積水較重的19例患者作B超引導下經皮腎穿刺造瘺引流液查抗酸桿菌檢查。腎穿刺引流液檢查：PCR-TB-DNA陽性15例，引流液查抗酸桿菌陽性者7例。充分引流后作順行造影18例患者均表現有結核腎輸尿管病變表現，1例僅表現輸尿管單純狹窄。

2.7 輸尿管鏡檢 14例有輸尿管明顯狹窄者9例作輸尿管鏡檢，采用硬膜外麻醉，經尿道置入8/9.8F輸尿管硬鏡，觀察膀胱及患側輸尿管情況。5例表現為單一部位輸尿管狹窄，3例表現為多處狹窄。同時用取石鉗鉗取輸尿管壁組織行病理檢查，4例患者表現為結核性病理改變，4例患者表現為慢性炎癥，1例輸尿管鏡檢失敗。

尿查抗酸桿菌、尿PCR-TB-DNA、KUB/IVU、B超和CT等對腎結核的擬診率分別為：29.3%（17／58）、79.3%（46／58）、84.5%（49／58）、44.8%（26／58）和65.5%（38／58）。可見單純依靠某一種方式已難以確診腎結核。尿液作病原學檢查不能確診的12例患者8例通過腎穿刺造瘺引流液作病源檢查后確診。通過上述診斷手段仍然有4例患者不能明確診斷，2例由手術后病理標本確診，2例輸尿管狹窄的患者因為治療后狹窄復發伴高熱再次檢查方被確診。

3 討論

一般認為典型腎結核患者多有久治不愈的尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿等表現，常伴消瘦、乏力、低熱和盜汗等全身癥狀。本組患者僅有11例（18.0%）較為典型的結核表現，大部分患者的臨床表現不典型。近年來，由于人們的營養普遍改善，體質增強，廣譜抗生素特別是喹諾酮類抗生素的廣泛應用，腎結核已多無典型臨床表現，靠臨床表現診斷為結核的患者減少。

文獻報道典型腎結核尿結核菌陽性率為34.0%～36.0%^［1，2］，但非典型患者的陽性率僅為20%，本組的尿沉渣查結核菌僅有29.3%的患者陽性。結核感染相關檢查如紅細胞沉降率，結核菌素試驗，以及結核抗體檢查往往缺乏特異性，只能作為參考。文獻報道，尿PCR-TB-DNA檢查的陽性率可為50.0%～94.3%^［1，3］。本組尿PCR-TB-DNA陽性率79.3%，在病原學檢查方面明顯優于尿沉渣查結核菌。但文獻報道認為，由于各實驗室的條件差異使結果差異較大^［4］，尚不能達到完全病源確診的目標。如果患者尿液檢查不能確診，有腎穿刺造瘺的適應證，筆者認為作引流液病原學檢查，可提高確診率，本組12例尿沉渣查結核菌和尿PCR-TB-DNA檢查均未能明確病原，8例通過引流液檢查確診。

李彥峰等^［5］回顧性分析32年349例腎結核的KUB和IVU結果異常率為95.9%。本組X線檢查腎結核異常率為84.5%。可見也有部分患者不能診斷。有學者認為KUB和IVU結果可能缺乏特異性，有時甚至產生誤導，因此，只能作為一個定性診斷^［4］。筆者認為對于腎臟不顯影或顯影不佳的患者，可考慮行逆行造影檢查，如插管失敗，可以考慮經皮腎穿刺引流液查病源外可以行順行造影，則可提高X線診斷的準確率。不僅如此，經皮腎穿刺還可引流結核所致的膿液，可經過該通道行輸尿管擴張等治療。因此，經皮腎穿刺造影可作為一個結核X線診斷的重要補充手段。

B超早期僅顯示腎臟輕度積水，腎實質破壞后，可有“囊腫樣”的無回聲區，其形態不規則，界限不清。中晚期無回聲區累及整個腎臟，腎盂、腎盞不規則擴張，內有可流動的細點狀回聲，腎盂及輸尿管壁增厚，鈣化灶表現為無回聲區的點狀或條索狀強回聲，腎自截時，腎形態消失，腎區見一弧形帶狀強回聲，后方伴聲影。典型腎結核的診斷準確率為87.5%～90.3%^［6，7］。本組僅為44.8%，因此，B超檢查只能作為一個初步篩選或輔助檢查的手段。

腎結核CT檢查主要表現為結核腎組織破壞、纖維組織增生和鈣化等，腎盂腎盞不成比例擴張等，本組總的擬診率為65.5%，低于文獻［7］報道的結果，提示CT不能作為一個腎結核的首選診斷手段。然而，CT較為準確的提示結核病變的程度，對治療方案的選擇具和預后判斷有重要意義。因此，CT仍應作為一個結核診斷的重要手段。

雖然，本組內鏡（膀胱鏡和輸尿管鏡）檢查活檢對結核的查出率較低，文獻報道查出率為46.7%^［8］。對于上述各種檢查都不能確診的患者，筆者認為輸尿管鏡檢查通過取材活檢等方法進一步協助結核診斷，輸尿管鏡檢還可同時治療輸尿管狹窄。

本組腎結核患者尿查抗酸桿菌、尿PCR-TB-DNA、KUB/IVU、B超和CT等對腎結核的擬診率分別為29.3%、79.3%、84.5%、44.8%和65.5%。沒有一種手段能夠簡便快速準確的診斷結核。由于結核的臨床表現和病理改變都趨于不典型，且診斷準確率還受到結核不同時期的表現，是否合并有其他疾病等的影響。因此，筆者認為當前的結核診斷要依靠多種方法才能提高診斷的準確性。

可見，對反復發作的尿頻尿急的患者，尿培養陰性，一般治療無效者有必要考慮腎結核的可能性，尿液的病原學檢查PCR-TB-DNA較好，X線檢查中KUB/IVU不能確診者逆行造影和經皮腎穿刺造影可作為補充檢查手段。上述這些檢查仍然不能確診者，尿沉渣病原學診斷困難者，必需依靠其他檢查手段才能作出確診。

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（收稿日期：2011-02-21）

（本文編輯：郎威）