彌漫性軸索損傷40例診治及預后分析

摘 要 目的：探討彌漫性軸索損傷（DAI）的臨床診治及影響預后的因素。方法：回顧性分析2008年3月～2010年3月收治的40例DAI患者的臨床資料、影像學特點及治療結果，分析GCS評分及原發昏迷時間與預后的關系。結果：CT掃描發現腦不同部位有點片狀高或低密度影29例（72.5%），CT陰性而MRI發現病變者8例。3例CT及MRI掃描均未見異常。死亡9例，植物生存6例，殘疾11例，痊愈14例。結論：DAI診斷主要根據臨床表現，同時結合CT、MRI等影像學資料；治療采用綜合治療；入院GCS評分及原發昏迷時間與預后密切相關。

關鍵詞 腦損傷 彌漫性軸索損傷 影像學 預后

彌漫性軸索損傷（DAI）多見于重型顱腦損傷，是顱腦外傷致死、致殘的重要原因。我科于2008年3月～2010年3月收治40例DAI患者，下面就臨床資料和影像學特點進行分析，并探討影響其預后的因素。

資料與方法

一般資料：回顧性分析本院神經外科2008年3月～2010年3月收治40例DAI患者臨床資料，其中男32例，女8例；年齡3～75歲，平均35.6歲。交通傷28例，墜落傷8例，其他傷4例。

臨床表現：①原發性昏迷：所有病例均有不同程度的原發性昏迷，其中≤48小時者2例，＞48小時者38例。②入院時GCS評分：3～8分者34例，9～11分者6例。③瞳孔和眼球改變：13例雙側瞳孔不等大，4例單側瞳孔散大，3例雙側瞳孔散大，4例雙側瞳孔呈針尖樣縮小，部分病例出現同向凝視或眼球分離。④生命體征變化：伴有呼吸改變者25例，表現為頻率減慢、加快或不規則；15例呈現不同程度的體溫升高。⑤去大腦強直：8例有去大腦強直表現。

影像學特點：所有病例均行CT/MRI掃描。傷后早期，CT掃描可見腦灰白質交界區、皮質下白質、胼胝體、基底節、腦干、小腦等區域的出血，出血呈多灶性，點片狀，周圍水腫輕，無明顯占位效應。彌漫性腦腫脹、蛛網膜下腔出血、腦室內出血也較常見。MRI則多表現為腦內散在、分布不對稱的小圓形或橢圓形長T2、短或等T1信號影。CT檢查陰性而行MRI發現有點狀或小片狀出血者3例，非出血性病灶5例。3例CT及MRI均無異常發現。傷后中晚期（數周至數月）影像學檢查發現局灶性腦軟化12例，腦萎縮6例，腦積水5例。

治療方法：保持呼吸道通暢，使用呼吸機輔助通氣，脫水，亞低溫、冬眠治療，抑酸護胃，神經營養藥、改善腦微循環藥及促醒藥的使用，維持內環境穩定，防治并發癥，加強營養支持及高壓氧治療；有蛛網膜下腔出血者，酌情腰穿釋放血性腦脊液；有手術指征則手術治療。

預后評定標準：按傷后半年患者恢復情況分為，①5級：痊愈，能勝任日常工作及生活；②4級：中殘，生活能自理；③3級：重殘，生活需照顧；④2級：植物生存；⑤1級：死亡。

統計學處理：采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析。多組數據間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

預后：死亡9例（22.5%），植物生存6例，重殘6例，中殘5例，痊愈14例。

入院時GCS評分、原發昏迷時間與預后的關系：①GCS評分：死亡組、植物生存組同其他兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），死亡組與植物生存組之間差異無統計學意義（P＞0.05）；②原發昏迷時間（統計至90天）：各預后組之間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

討 論

DAI屬于重度原發性腦損傷，臨床上較常見。目前對于DAI的致傷機制已達成共識，即認為由于顱內不同組織結構間質量的差異，頭部在任何軸向突然發生旋轉運動時，各組織運動速度不一致，使彼此之間相對移位產生剪應力，導致軸索斷裂和血管損傷。其病理特征是傷后早期數小時至數天出現軸索腫脹和軸索回縮球。顱腦灰白質交界處，胼胝體以及腦干頭端是剪應力作用下的易損區域。經影像學檢查，本組40例絕大部分病變位于上述部位，而且交通事故及高空墜落傷是其主要致傷原因。

目前，對于腦損傷的診斷多依賴CT、MRI等影像技術，CT、MRI雖然不能直接顯示所有軸索損傷，但傷后腦組織的特征性改變能為臨床診斷提供影像學方面的支持。其中又因CT掃描成像快而成為DAI的首選檢查手段。CT能顯示出血灶大小、形態和部位以及腦室、腦溝、腦裂的改變，根據掃描結果可以間接推測DAI的病理改變及程度。CT的影像學表現為腦白質、胼胝體、腦干上端背外側、小腦、內囊、基底節等軸索聚集區的點片狀出血灶。但非出血性病灶和針尖樣大小的出血點很難在CT上識別。本組29例（72.5%）CT掃描發現腦不同部位有點片狀高或低密度影；11例（27.5%）CT檢查未發現異常。MRI對組織水腫的敏感性高，其中FLAIR及DWI序列比常規T2WI的敏感性更高，能對細小的、早期的損傷灶顯示出高信號。故對DAI的診斷更有優越性。MRI掃描表現為大腦皮質與白質之間、灰質核團與白質交界區、腦室周圍、胼胝體、腦干上端背外側及小腦內有散在的長T2、短T1信號或長T1、T2信號的小出血灶而無占位效應。本組11例CT掃描陰性而經MRI檢查發現病變者8例，其中非出血性病灶5例，出血性病灶3例。在CT原有檢出病變的基礎上，多發現病灶數34個，其中腦干及小腦部位的病變數為21個，明顯提高了病變的檢出率。磁共振波譜技術通過研究腦組織代謝、生化的改變及化學物質定量分析的方法，可反映DAI的早期病理改變。對超急性期病灶，DWI最為敏感，可發現其他序列不能發現的病灶，且因DWI掃描速度極快，適用于因躁動而不能接受常規MRI檢查的超急性期患者。臨床結果顯示DAI的影像學表現與臨床分期有著良好的對應關系，對臨床病情判斷及預后評估均有重要意義^［1］。

盡管MRI較CT的分辨力和敏感度高，但對于微小病灶和輕型DAI，假陰性率仍不低。所以，DAI的漏診率較高。因此，臨床工作中臨床判斷和影像學應同時并重，在二者不相符時，尤其是臨床上傷情重，而CT/MRI顯示為非功能區的腦挫裂傷或無明顯異常改變時，應高度懷疑DAI的存在。本組3例（7.5%）CT及MRI檢查均未發現異常。因此影像學檢查只能作為臨床診斷的參考，陰性結果并不能完全排除DAI的診斷。目前DAI比較公認的診斷標準^［2］：①有確切外傷史；②傷后立即出現昏迷；③有瞳孔、眼球位置的改變；④CT/MRI發現胼胝體、腦干、基底節、大腦半球皮髓質交界區、小腦、腦室等部位的出血灶（通常直徑＜2.0cm）或非出血性損傷，或有彌漫性腦腫脹改變；⑤顱內壓增高的程度與臨床病情嚴重程度不一致；⑥CT無明顯改變而臨床表現重；⑦尸檢或手術活檢病理發現軸索損傷證據；⑧創傷恢復后期出現彌漫性腦萎縮的CT/MRI表現，伴有較多神經廢損后遺癥；⑨不排除同時伴有其他類型顱腦損傷。

DAI患者最顯著的臨床特點是傷后長時間持續昏迷，無中間清醒期，神經系統查體無明顯定位體征。這種昏迷被認為是DAI累及腦內廣泛縱、橫軸索導致上行激動系統和大腦皮層廣泛抑制的結果。目前認為腦震蕩屬于輕型DAI，原發性腦干損傷屬于重型DAI。對本組病例的分析表明，凡頭部外傷后持續昏迷時間＞6小時，CT/MRI掃描腦內可見點片狀出血性或非出血性病灶甚至無明確異常發現，顱內無明顯占位性損傷灶者即可診斷為DAI。

目前，DAI尚無特異性治療主要采用包括以下內容在內的綜合治療：保持呼吸道通暢，必要時使用呼吸機輔助通氣，控制腦水腫，亞低溫、冬眠治療，使用神經營養藥、改善腦微循環藥及促醒藥，適當提高血壓以維持腦灌注壓、避免腦缺血、缺氧、防止繼發性腦損傷，維持內環境穩定及出入量平衡，防治并發癥，加強營養支持，動態顱腦CT監測，有手術指征者則行手術治療，有蛛網膜下腔出血者行腰穿釋放血性腦脊液，早期開始高壓氧治療等。本組在非手術治療的過程中出現繼發性顱內血腫或嚴重腦腫脹而行手術治療5例，合并顱骨凹陷性骨折擇期行顱骨整復術2例，其余33例均行非手術治療。

小兒DAI原發傷及并發癥均危重，但小兒神經系統處在生長發育階段，神經組織的代償能力優于成人，未發育成熟的腦組織對損傷的反應可能與成人不同，這可能是DAI 患兒預后較好的主要原因。

文獻報道^［3］，腦彌漫性軸索損傷的死亡率在42%～62%，重殘及植物生存者占30%～40%。本組分別為22.5%和30%。早期診斷，及時采取系統的綜合治療，有利于提高治愈率，降低傷殘率。國內王知非等^［4］的研究顯示：影響DAI預后的主要因素是昏迷程度，其他因素依次為CT表現、瞳孔變化、昏迷時間、腦挫傷程度、年齡大小。王云臻等認為，入院時GCS評分和瞳孔變化情況是判斷DAI預后的可靠指標。本組病例分析表明入院GCS評分及原發昏迷時間與DAI的預后密切相關。

參考文獻

1 Paterakis K，Karantanas AH， Komnos A，et al.Outcome of patients with diffuse axonal injury: the significance and prognostic value of MRI in the acute phase［J］.J Trauma，2000，49（6）:1071-1075.

2 Bagley LJ，McGowan JC，Grossman RI，et al.Magnetization transfer imaging of traumatic brain injury［J］.J Magn Reson Imaging，2000，11（1）:1-8.

3 劉曉斌，宋錦寧.腦彌漫性軸索損傷［J］.醫學綜述，2006，12（12）:742-745.

4 王知非，劉飛，廖達光.148例腦彌漫性軸索損傷的預后分析［J］.中國現代醫學雜志，2005，15（3）:447-448.

表1 入院GCS評分、昏迷時間與預后的關系（X±S）