異丙酚靶控輸注在腦科術后患者清醒鎮靜中的應用

蔣正英，李 蕊（重慶市腫瘤研究所／重癥醫學科 400030）

隨著術后鎮痛的廣泛應用，成人術后鎮痛技術已趨于成熟。但對于神經外科患者，由于擔心鎮靜劑對意識評判有影響，很多臨床醫生對鎮靜鎮痛持懷疑態度，或使用鎮靜劑時存在鎮靜不夠、鎮靜過度的現象，導致神經外科術后鎮靜鎮痛技術的發展差強人意。靶控輸注是最近十幾年發展起來的一種以藥代動力學和藥效動力學理論為基礎，通過智能化藥物輸注設備對目標或靶位（效應室或血漿）的藥物濃度進行調節，進而控制或維持適當的鎮靜深度、滿足臨床鎮靜靜脈給藥方法，它使得臨床用藥更為簡單、合理、精確，代表了靜脈麻醉給藥系統的發展趨勢。本研究采用小劑量異丙酚靶控輸注（TCI）用于神經外科術后清醒鎮靜，觀察鎮靜效果及安全性，旨在為神經外科術后鎮靜提供一定的臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在全麻插管下行開顱手術的患者30例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡28～65歲，體質量45～68 kg，男19例，女11例。手術均為擇期，患者術后無呼吸困難，神智清楚。患者排除標準：插管困難，心肺慢性疾病史，肝腎功能異常，酗酒及藥物濫用史，交流困難者。

1.2 方法 術畢拔管后常規低流量吸氧（3 L／min），2 h后給予Graseby3500TCI泵靶控輸注2%異丙酚鎮靜（阿斯利康），所有患者均選擇血漿靶濃度，起始目標血漿濃度0.3μg／mL，隨時調整目標血漿濃度（調整梯度0.2μg／mL），使患者處于輕度鎮靜狀態（Ramsay評分2～4分）。

1.3 觀察指標 采用Ramsay鎮靜評分：1分為清醒，焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有；2分為清醒，能合作，定位感好，平靜：3分為嗜睡能聽指令：4分為睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應輕快；5分為睡眠，對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應遲緩；6分為睡眠，對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應。記錄1、2、8、24 h的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈氧飽和度（SPO2）、呼吸頻率（R），并觀察患者有無惡心、嘔吐、眩暈、遺忘呼吸等不良情況。

1.4 統計學處理 采用統計軟件SPSS10.0進行分析。所有數據均以。用藥前后及維持中對照采取配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 用藥前后 MAP、HR、SPO2、R比較 患者的 MAP、HR、SPO2在用藥期間與用藥前比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；使用異丙酚后患者呼吸頻率下降，與使用前比較差異有統計學意義（P＜0.05），但對患者的SPO2沒有影響（表1）。有4例（13%）患者在達到滿意鎮靜深度5min后有一過性輕度血壓下降（MAP較基礎值降低10%～15%），持續時間約10min。

2.2 使用異丙酚后患者鎮靜情況 使用異丙酚后無1例患者出現躁動、受傷和墜床情況。患者使用異丙酚后，其鎮靜均處于理想狀態，90%的患者僅僅予以血漿濃度0.3～0.7μg／mL的小劑量濃度就可以達到Ramsay鎮靜評分2～4級，見表2。

表1 患者用藥前后 MAP、HR、SPO2、R比較（）

表1 患者用藥前后 MAP、HR、SPO2、R比較（）

注：與用藥前相比，a P＜0.05。

時間 HR（次／分） MAP（mm Hg） SPO2（%） R（次／分）82.3±11.3 92.6±6.1 99.8±0.5 19.7±2.0 1 h 78.7±10.9 88.4±5.6 99.7±0.5 17.6±1.7a 2 h 78.2±11.2 89.7±6.9 99.6±0.7 17.2±1.7a 8 h 79.4±11.7 91.3±5.8 99.7±0.6 18.1±1.9a 24 h 80.7±11.1 89.5±7.1 99.8±0.3 17.8±1.6用藥前a

表2 異丙酚血漿靶濃度與患者鎮靜量效關系（n）

2.3 其他 所有患者在鎮靜過程中均能喚醒，配合神經系統查體。使用異丙酚后有1例患者出現頭暈，停藥后緩解。無1例患者出現躁動、受傷和墜床情況。無惡心、嘔吐、遺忘呼吸等不良情況發生。

3 討 論

躁動在全麻術后患者是十分常見的，特別對于顱腦術后患者，而患者躁動常常導致HR增快，血壓升高，耗氧量增加，腦水腫加重，甚至出現顱內出血情況，躁動可加重繼發性腦損傷和引起意外傷害［1］。柏力等［2］研究認為，急診顱腦損傷患者出現明顯躁動，給予積極的鎮痛鎮靜治療是可行的。異丙酚可控性好，具有劑量依賴性，可以收縮腦血管，降低顱內壓［3］；且異丙酚起效迅速，半衰期短，鎮靜深度易于調節，具有較好的抗應激反應作用，也非常有利于顱腦手術的腦保護［4］。其腦保護的機制可能與抑制細胞凋亡有關［5］。本次研究通過異丙酚靶控輸注對顱腦術后患者鎮靜效果及安全性評估，以探討針對神經外科術后患者鎮靜安全有效的方法。

本研究30例患者，通過異丙酚靶控輸注都可以到達滿意的鎮靜狀態，通過研究數據可以發現，90%的患者僅僅予以血漿濃度0.3～0.7μg／mL的小劑量濃度就可以達到Ramsay鎮靜評分2～4級，而在這一劑量范圍內，約有60%患者鎮靜評分3級，從而提示異丙酚對于腦外科術后患者具有良好的鎮靜效應。

使用異丙酚靶控輸注后患者安靜休息，呼吸頻率較鎮靜前有所下降，與使用前比較差異有統計學意義（P＜0.05），但對患者的SPO2、HR及MAP差異無統計學意義，提示在鎮靜過程中患者生命體征處于平穩狀態。有研究表明，TCI較持續輸注能更好地維持血流動力學穩定，具有更好的可控性和安全性［6］。而近來越來越多的研究發現，異丙酚在鎮靜同時可以提供額外的腦保護作用，主要是因為它可降低腦代謝及腦血流量，保持腦血管對二氧化碳的反應性；抑制腦和脊髓代謝，減少大腦海馬區在高溫缺氧過程中神經元傳遞功能的損害，并減少Ca2＋、K＋、Na＋含量，同時抑制自由基介導的脂質過氧化反應，增強細胞抵御過氧化物損傷，從而減輕缺血再灌注損害［7］。

通過本次對開顱手術術后患者異丙酚靶控鎮靜的研究可以發現，異丙酚對于該類患者可以達到滿意的鎮靜效果，從而減少術后并發癥。使用異丙酚靶控鎮靜，可以根據患者年齡、體質量等數據，由計算機控制給藥輸注速率的變化，以達到按臨床需要調節鎮靜深度的目的。同時也避免了常規給予中，血藥濃度波動大造成的血流動力學的波動，且可隨時喚醒，配合神經系統查體，從而不失為神經外科術后鎮靜的安全有效方法。但是本次研究尚屬小樣本量研究，對術后患者異丙酚靶控輸注仍需要大樣本的研究進一步探討。

［1］Lombard LA，Zafonte RD.Agitation after traumatic brain injury：considerations and treatment options［J］.Am J Phys Med Rehabil，2005，84（10）：797－812.

［2］柏力，韓雪玲，烏勝平.急診顱腦損傷623例躁動的處理分析［J］.西南軍醫，2010，12（4）：730－731.

［3］Ravussin P，Guinard JP，Ralley F，et al.Effect of propofol on cerebrospinal fluid pressure and cerebral perfusion pressure in patients undergoing craniotomy［J］.Anaeshesia，1988，43 suppl 1：37－41.

［4］唐繼敏，陳萍，蔣夏，等.顱腦手術患者吸入異氟醚或全憑丙泊酚麻醉對腦內血糖及乳酸濃度的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2002，18（2）：74－75.

［5］Kodaka M，Mori T，Tanaka K，et al.Depressive effects of propofol on apoptotic injury and delayed neuronal death after forebrain ischemia in the rat——comparison with nitrous oxide－oxygen－isoflurane［J］.Masui，2000，49（2）：130－138.

［6］時玥，馬虹.BIS監測下異丙酚靶控輸注和持續輸注對術中血流動力學的影響［J］.中國血液流變學雜志，2011，21（1）：95－97.

［7］海芳，于布為.異丙酚與腦缺血性損傷［J］.國外醫學：麻醉學與復蘇分冊，2001，22（1）：43－45.