腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合生長(zhǎng)抑素治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的療效分析

劉 勇（四川省內(nèi)江市東興區(qū)第二人民醫(yī)院外一科 641000）

術(shù)后早期炎癥性腸梗阻（early postoperative inflammatory ileus，EPII）是一種特殊類型腸梗阻，指腹部手術(shù)后的早期，一般在術(shù)后2周內(nèi)，出現(xiàn)一種機(jī)械與動(dòng)力性并存的粘連性腸梗阻，原因多為腹部手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出［1］。臨床長(zhǎng)期以來對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，傳統(tǒng)保守療法在短期內(nèi)難以有效，甚至?xí)?dǎo)致不必要的手術(shù)。因此，對(duì)其正確地診斷及合理的治療十分重要。為探討更為有效的治療方法，對(duì)本院22例腹部手術(shù)后炎性腸梗阻患者給予早期腸外營(yíng)養(yǎng)加用生長(zhǎng)抑素治療，效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院普外科2010年1～12月收治的EPII患者22例，為治療組，其中男15例，女7例；年齡16～72歲，平均（41.53±12.72）歲；其中急性闌尾炎并穿孔術(shù)后7例，上消化道穿孔術(shù)后6例，外傷性腸破裂術(shù)后4例，結(jié)腸癌術(shù)后5例；術(shù)后發(fā)生腸梗阻時(shí)間4～20 d，平均（12.25±3.72）d。以2009年1～12月收治的EPII患者21例為對(duì)照組，其中男16例，女5例；年齡18～71歲，平均年齡（44.26±14.61）歲；其中急性闌尾炎并穿孔術(shù)后6例，上消化道穿孔術(shù)后6例，外傷性腸破裂術(shù)后5例，結(jié)腸癌術(shù)后4例；術(shù)后發(fā)生腸梗阻時(shí)間4～23 d，平均（13.53±3.97）d。兩組患者在性別、年齡及發(fā)病原因等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有近期腹部手術(shù)史；術(shù)后出現(xiàn)排氣排便，但進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、腹痛、肛門停止排氣排便，伴有不同程度的惡心、嘔吐；查體腹脹明顯，未見明顯的腸型及蠕動(dòng)波、腸鳴音減弱；行腹部立位平片及腹部CT檢查提示有不全性腸梗阻，小腸壁提示廣泛水腫、增厚，腸腔內(nèi)積液，腹腔內(nèi)有不同程度的滲出；排除絞窄性腸梗阻。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 （1）常規(guī)禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液、維持水鹽電解質(zhì)及酸堿平衡等；經(jīng)外周深靜脈置管或鎖骨下靜脈置管施行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，總熱量為25～30 kca·kg－1·d－1，蛋白質(zhì)為0.8～1.2 g·kg－1·d－1，葡萄糖2～4 g·kg－1·d－1。（2）給予生長(zhǎng)抑素奧曲肽，首次0.1 mg皮下注射，然后以0.025 mg／h的速度持續(xù)微量泵入，連用3～7 d。

1.3.2 對(duì)照組 采用常規(guī)療法，持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液、維持水鹽電解質(zhì)及酸堿平衡等；經(jīng)外周深靜脈置管或鎖骨下靜脈置管施行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，方案同治療組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)使用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 治療組中治愈19例，3例（13.64%）保守治療無效而行手術(shù)治療；對(duì)照組21例中治愈12例，9例（42.86%）保守治療無效而行手術(shù)。可見治療組手術(shù)率低于對(duì)照組，經(jīng)比較，χ2＝4.560，P＝0.033＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組臨床癥狀的比較 治療組治愈19例與對(duì)照組治愈的12例中，每日胃腸減壓量及肛門排出時(shí)間比較，治療組均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組胃腸減壓量及肛門排氣時(shí)間比較（）

表1 兩組胃腸減壓量及肛門排氣時(shí)間比較（）

組別 n 胃腸減壓量（mL／d） 肛門排氣時(shí)間（d）19 407.23±65.48 6.82±2.51對(duì)照組 12 778.18±123.84 11.57±3.74 P＜0.05 ＜0.05治療組

3 討 論

EPII是術(shù)后腸梗阻的一種特殊形式，主要發(fā)生在腸內(nèi)污染嚴(yán)重、腹腔內(nèi)炎癥水腫嚴(yán)重的患者。表現(xiàn)為術(shù)后早期出現(xiàn)的胃腸道動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)進(jìn)食后不適應(yīng)，腸道通氣時(shí)間延遲。通常認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制為：手術(shù)操作破壞了腹膜和腸管的完整性；腹腔內(nèi)異物及壞死組織導(dǎo)致大量的炎性滲出，使機(jī)體處于持續(xù)應(yīng)激防御狀態(tài)，神經(jīng)及體液、細(xì)胞因子作用導(dǎo)致病灶及周圍腸管出現(xiàn)腹膜及腸管免疫反應(yīng)，釋放大量的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，引起腸道交感神經(jīng)反射興奮，迷走反射抑制，致使腸管蠕動(dòng)減弱或消失，出現(xiàn)胃腸道動(dòng)力學(xué)障礙；細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)引起腸壁充血水腫，腸腔狹窄，纖維蛋白滲出，形成大量的手術(shù)后腸粘連［2-3］。

在治療上，對(duì)腸梗阻早期是以禁食、胃腸減壓、潤(rùn)腸通便及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的保守治療為重點(diǎn)，通常48～72 h保守治療無效時(shí)，則選擇手術(shù)。隨著對(duì)EPII認(rèn)識(shí)的加深，治療原則以營(yíng)養(yǎng)支持為主的非手術(shù)治療為主［4］；由于其主要病因是炎癥和粘連，因此切忌盲目的手術(shù)，隨著炎癥的消退、滲出液的吸收，腸壁水腫會(huì)逐漸的減輕，而這個(gè)過程往往大于48～72 h，如果盲目地剖腹探查，此時(shí)腸管水腫粘連嚴(yán)重，手術(shù)不僅不能解除梗阻，反而會(huì)增加腸管損傷，加重粘連，增加術(shù)后腸梗阻、腸瘺和腹腔感染的發(fā)生率［5］。因此在治療上，首選禁食、胃腸減壓及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)為基礎(chǔ)的綜合治療，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡，減小腸道內(nèi)丟失體液，糾正負(fù)氮平衡，保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正低蛋白血癥，促進(jìn)腸壁水腫的恢復(fù)，恢復(fù)腸道功能，減少并發(fā)癥。可見準(zhǔn)確的診斷是選擇治療原則的關(guān)鍵。作者總結(jié)診斷要點(diǎn)為：（1）明確的手術(shù)史，腹腔內(nèi)有嚴(yán)重感染史和較大創(chuàng)傷史，一般術(shù)后2周左右發(fā)病。（2）癥狀上，腹痛不顯著，腹脹可為彌漫性或局限性，無明顯腸型和蠕動(dòng)波。（3）查體，觸診通常無明顯腸袢及包塊；腸鳴音減弱或消失，無金屬音或氣過水音。（4）輔助檢查，血常規(guī)中性粒細(xì)胞在正常范圍內(nèi)或略高；立位腹部X線片示氣液平面，腹部CT示腸壁水腫增厚、腸管擴(kuò)張及氣液平面。（5）嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察腹部癥狀、體征及影像學(xué)檢查的變化，需要與內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等因素造成的術(shù)后早期機(jī)械性腸梗鑒別。

隨著研究的深入，在治療方法上，生長(zhǎng)抑素已逐漸廣泛運(yùn)用于臨床，在營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，有效減小體液在胃腸道的丟失。本次研究中，在營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，運(yùn)用生長(zhǎng)抑素奧曲肽，結(jié)果顯示，治療組手術(shù)率低于對(duì)照組；治療組每日胃腸減壓量及肛門排出時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生長(zhǎng)抑素能有效抑制胃腸道激素釋放，減少胃腸道消化液的分泌及腸內(nèi)炎性滲出，同時(shí)也減輕腸腔消化液大量積聚所導(dǎo)致的腸管擴(kuò)張、減輕壓迫導(dǎo)致的缺血改變，減輕腸壁水腫，維持了腸黏膜的完整性，促進(jìn)腸壁血液循環(huán)及胃腸動(dòng)力的恢復(fù)［6］。作者選用的奧曲肽是人工合成的8肽化合物，為14肽人生長(zhǎng)抑素類似物，作用時(shí)間更長(zhǎng)，能有效減少胃腸道分泌量、降低腸黏膜通透性以及促進(jìn)腸黏膜對(duì)消化液的吸收［7］。

綜上所述，對(duì)手術(shù)中腹腔污染嚴(yán)重、廣泛粘連的患者，要警惕術(shù)后早期炎性腸梗阻的發(fā)生。對(duì)其采用保守治療為主的治療方式，注意區(qū)別機(jī)械性腸梗阻，不要盲目的手術(shù)。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用營(yíng)養(yǎng)支持及生長(zhǎng)抑素治療，能有效促進(jìn)腹腔內(nèi)炎癥的消退、胃腸道動(dòng)力的恢復(fù)，明顯降低手術(shù)率，效果良好。

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