中醫分期論治視網膜靜脈阻塞的臨床療效觀察

王萬杰 肖西立 鄭燕林

視網膜靜脈阻塞(retina vein occlusion, RVO)是最常見的視網膜血管性疾病之一，是一種以視網膜靜脈迂曲擴張及受累靜脈引流區視網膜出血、水腫、滲出等為主要改變的可致盲眼底病。該病是僅次于糖尿病性視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)的常見致盲性眼底病[1]。其病程緩慢冗長，黃斑水腫(macular edema,ME)和視網膜新生血管(retinal neovascularization,RNV)的形成是最常見的并發癥，也是導致本病視力下降的主要原因。遺憾的是目前仍無有效的治療手段。以往的觀察表明中醫藥治療本病有一定療效，故從祖國醫學中尋找突破口是治療該病的一條重要途徑。四川省名中醫王明芳教授提出[2]將眼底出血性疾病劃分為出血期、瘀血期、死血期及干血期四期，并按照辨證論治原則，提出中醫分期治療。本研究主要觀察運用中醫分期治療RVO的臨床療效。

1 資料和方法

1.1一般資料

視網膜靜脈阻塞患者共42例。其中分期組30例(30眼)，平均年齡53.70歲。對照組12例(12眼)，平均年齡60.17歲。

1.2診斷標準

(1)視網膜靜脈阻塞(RVO)診斷標準

采用《眼底病學》[3,4]等有關RVO的診斷標準：視力突然減退，眼前出現暗點或部分視野缺損，,病變累及黃斑時中心視力明顯下降。眼底檢查：視盤水腫，邊界欠清，表面有淺層或深層出血斑；視網膜水腫，以視乳頭為中心沿阻塞靜脈分布區呈放射狀或火焰狀出血斑；視網膜靜脈迂曲怒張，時隱時現走行于視網膜內，呈臘腸狀；動脈狹細；視網膜偶見棉絮斑；黃斑正常或有囊樣水腫。眼底血管熒光素造影：視網膜血管充盈遲緩，視乳頭及靜脈有熒光滲漏，血管迂曲擴張、微血管瘤呈點狀弱熒光、出血區大片出血性熒光遮蔽，黃斑為花瓣狀或蜂窩狀滲漏。晚期周邊視網膜有無灌注區，視乳頭有側支血管或擴張的毛細血管，后者可見熒光滲漏。

(2)視網膜靜脈阻塞中醫分期方法

根據王明芳教授眼底出血性疾病四期劃分法：出血期、瘀血期、死血期及干血期。本觀察將死血期與干血期合并為一期。出血期：出血15天內，眼底出血開始，可見火焰狀或片狀、點狀出血，色澤鮮紅。瘀血期：出血15～45天，此期眼底無新鮮出血，見暗紅色出血及滲出灶。死血期與干血期：45天以后，眼底見血色黯黑、出血部分或全部吸收，視網膜色澤穢濁，視網膜表面或玻璃體有增殖形成。

1.3分組及治療方案

入組患者隨機分為中醫分期論治組和復方血栓通膠囊治療組。

復方血栓通膠囊治療組：三期均以"復方血栓通膠囊"(廣東眾生藥業股份有限公司)口服1.5g/次，3次/日，共計治療3月。

中醫分期論治組：對出血期、瘀血期、死血期和干血期分別以不同的治則治法，給予相應的藥物。具體換藥時間依據病員情況而定。出血期：涼血止血活血，生蒲黃湯加減(生蒲黃20克、三七粉5克、仙鶴草30克、白茅根10克、牡丹皮10克、荊芥炭10克、血余炭10克、藕節30克)瘀血期：活血化瘀，利水滲濕，桃紅四物湯合四苓散加減(桃仁10克、紅花10克、當歸10克、丹參15克、赤芍10克、川芎10克、豬苓10克、茯苓15克、柴胡10克、枳殼10克、益母草10克)死血期與干血期：扶正散結，杞菊地黃丸加減(枸杞10克、菊花10克、地黃10克、山藥30克、山茱萸10克、水蛭5克、三棱10克、昆布10克、山楂12克、海藻10克、鱉甲10克)。給藥方法和劑量：水煎服 150ml/次，3次/日。共服用3月。

1.4觀測指標

視力：國際標準視力表查最佳矯正視力。所有視力結果轉換成最小分辨角的常用對數形式。所有視力結果轉換成最小分辨角的常用對數(LogMAR,Logarithm of the minimum angle of resolution)形式，轉換按照下列公式[5]計算:

Log MAR=-log(小數視力)(公式1)

CF:Log MAR=-logx/60(公式2)

HM:LogMAR=-logx/600(公式3)

其中x代表指數或手動的實際距離，以米為單位。

眼底出血范圍：治療前后各檢測一次。散瞳后眼底拍照，拍攝視網膜后極部以及上方、下方、鼻側、顳側五幅圖像，手動拼接五幅圖像，形成完整視網膜照片，計算其出血范圍大小，以PD為單位。

OCT：治療前后各檢測一次。OCT檢測選用Zeiss-Humphrey OCT 3000型記錄分析儀。每次OCT檢查由同一位熟練掌握OCT檢查技術的醫師操作。通過注視OCT系統設定的內視標并用監視器確定被檢眼以黃斑為中心進行掃描。選擇計算機內設定的手動直線掃描(慢掃)，掃描長度為6mm，每條線之間的夾角為30°，每只眼共手動掃描得出6幅圖像。然后手動測量每幅圖像中黃斑中心凹視網膜厚度。

1.5療效標準

參照張惠蓉的標準[5]，將療效分為3級:

顯效：視力進步3行或恢復至1.0以上(注:視力檢查時用國際標準視力表，原視力在0.1以下者，按黑蒙、光感、手動、指數/< 50cm、0.02、 0.04、0.06、0.08、0.1分級，每增加0.02算一行，下同)；視網膜出血大部分或全部吸收；熒光造影示阻塞的血管再通。有效： 視力進步1～2行；視網膜出血部分吸收；血管阻塞現象好轉。無效：無明顯變化或視力退步；視網膜出血加重，有并發癥。

1.6統計分析方法

本研究將符合要求的病例先做基線分析，考察分期組和對照組間的可比性。所有統計計算均采用SPSS 16.0統計分析系統進行，計數資料采用卡方檢驗，計量資料組間對照采用t檢驗，自身對照采用配對t檢驗，有關檢驗給出檢驗統計量及其對應的p值。

2 結果

2.1視力

表1 治療前后視力變化情況

▲與對照組比較P<0.05;★與治療前比較P<0.01

由上表可見：治療前視力兩組比較(P=0.644)無統計學意義；治療后視力兩組比較(P=0.037)有統計學意義；治療前后視力比較分期組(P=0.000)和對照組(P=0.005)均有顯著統計學意義。

2.2眼底出血范圍

表2 治療前后眼底出血吸收的變化情況(PD值)

▲與對照組比較P<0.01;★與治療前比較P<0.01

由上表可見：治療前眼底出血范圍兩組比較(P=0.307)無統計學意義；治療后眼底出血范圍兩組比較(P=0.009)有顯著統計學意義；治療前后眼底出血范圍比較分期組(P=0.000)和對照組(P=0.002)均有顯著統計學意義。

2.3黃斑中心凹視網膜厚度情況(OCT)

表3 治療前后黃斑中心凹視網膜厚度的變化情況

▲與對照組比較p<0.01;★與治療前比較P<0.01

由上表可見：治療前黃斑中心凹視網膜厚度兩組(P=0.506)比較無統計學意義；治療后黃斑中心凹視網膜厚度兩組比較(P=0.001)有顯著統計學意義；治療前后黃斑中心凹視網膜厚度比較分期組(P=0.000)和對照組(P=0.002)均有顯著統計學意義。

2.4療效

表4 分期組和對照組療效對比

★與對照組比較P<0.05

由上表可見：分期組與對照組療效比較(P=0.021)有統計學意義，分期組優于對照組。

3 討論

視網膜靜脈阻塞屬于中醫 "暴盲"、"絡損暴盲"范疇。本病是多種原因引起眼底脈道瘀阻、損傷而血溢脈外，結合臨床可歸納為[6]：情志內傷，肝氣郁結，肝失調達，氣滯血郁，血行不暢，瘀滯脈內，瘀久則脈絡破損而出血；肝腎陰虧，水不涵木，肝陽上亢，氣血上逆，血不循經而外溢；過食肥甘厚味，痰濕內生，痰凝氣滯，血脈瘀阻出血；勞瞻竭視，陰血暗耗，心血不足，無以化氣則脾氣虛弱，血失統攝，血溢脈外。而中醫的"脈不通則血不流"、"血不利則為水"以及"血水同源"等理論，可以用于解釋視網膜靜脈阻塞時的眼底出血、靜脈迂曲擴張、視網膜水腫等臨床表現。

王明芳教授在內經思想的指導下，以《血證論》"止血，消瘀，寧血，補虛"四法立論之旨，結合眼球解剖特點及出血后所發生的病理演變規律將眼底出血性疾病統一劃分為出血期、瘀血期、死血期及干血期四期。這種分類方法把發病時間、眼底表現結合起來，體現了視網膜靜脈阻塞的發展規律，更重要的是死血、干血期體現了視網膜靜脈阻塞后期的病變實質，為指導合理的治療提供了充分的理論依據。

本研究顯示應用中醫分期治療和復方血栓通膠囊治療視網膜靜脈阻塞均有療效，但中醫分期治療比不分期治療更能提高患眼視力；中醫分期治療比不分期治療更能促進出血的吸收；中醫分期治療比不分期治療更能減輕黃斑區視網膜水腫。

[1] Land GE,Spraul CE.Risk factors for retinal occlusive disease[J].Klin Monatsbl Augenheilkd,1997,211(4):217-226.

[2] 王明芳,梁鳳鳴,等.王明芳教授分期論治眼底出血證的經驗[J].成都中醫藥大學學報， 1999,22(1):1-12.

[3] 中醫病證診斷療效標準[M].南京大學出版社,1995,137.

[4] 張承芬.眼底病學[M].第1版.北京:人民衛生出版社,1998,19.

[5] 張惠蓉，夏英杰.407例視網膜靜脈阻塞的致病危險因素和視力預后[J]，中華眼科雜志，1991,27:271-274.

[6] 曾慶華,彭清華,余楊貴,等.中醫眼科學[M].中國中醫藥出版社.2003:196.