中鼻甲的處理在鼻內竇鏡手術中的應用分析

沈景秋 石麗芳

為了探討鼻內窺鏡手術中的中鼻甲處理技巧和意義,自2009年起,我們在鼻內窺鏡術中對中鼻甲的處理上盡可能保障中鼻甲空間結構和形態上的相對正常,以期獲得良好的中鼻道通氣、引流,避免中鼻甲外移、粘連……等不良并發癥,收到了良好的效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

觀察組:2009年5月～2010年5月間,根據1997年海口標準確診32例(39側)慢性鼻竇炎鼻息肉,由我們科室手術且隨訪時間超過半年的患者。男19 例,女13 例;年齡18～72歲,中位數年齡34.3歲,分Ⅰ型2期5例、Ⅰ型3期10例;Ⅱ型2期9例、Ⅱ型3 期6例、Ⅲ期2例。

對照組:2003年～2009年間,科室隨訪超過半年記錄的48例(54側)慢性鼻竇炎鼻息肉患者。男23 例,女25 例;年齡15～74歲,中位數年齡36.7歲,分Ⅰ型2期4例、Ⅰ型3期15例;Ⅱ型2期8例、Ⅲ型3 期14例、Ⅲ期7例。

2 手術方法

2.1觀察組

2.1.1術中異常中鼻甲的處理:在鼻內窺鏡手術中,中鼻甲常見問題多為中鼻甲游離緣息肉樣變、反常曲線中鼻甲、泡性中鼻甲。針對上述問題,我們在手術中處理中鼻甲的基本思路是既要恢復中鼻甲相對正常的形態,包括中鼻甲的頭端的大小,中鼻甲體積,曲線弧度,中鼻甲和鼻中隔以及鼻腔外側壁間的相對空間位置,同時考慮到中鼻甲附著部有足夠的支撐強度,否則漂移的中鼻甲外粘就是遲早的事情了[1]。對于中鼻甲游離緣息肉樣變,用切割吸引刀頭切除游離緣底部以及內側肥厚黏膜,而盡可能少傷及中鼻甲外側黏膜;泡性中鼻甲,可在中鼻甲游離緣切開中鼻甲黏膜,自中鼻甲外側稍作剝離,暴露并矢狀剖開泡樣中鼻甲骨質,切除氣泡外側骨質,回復黏膜;對于反常曲線中鼻甲,我們常常在矢狀分離中鼻甲雙側黏膜后,通過用止血鉗,或者篩竇鉗直接壓榨反常曲線部骨質,以期達到塑形效果,而盡量不切除,扯拽該部分骨質,避免整個中鼻甲自根部骨折、脫位。

2.1.2盡可能保障中鼻甲骨性結構的穩定性:我們在開篩過程中,在確保竇腔引流的前提下,盡可能保留中鼻甲頭端附著處、中鼻甲基板、中鼻甲尾端附著處骨性支撐結構,具體做法①切除鉤突,進入篩竇過程。為了獲得足夠的手術進路,在過于狹窄的中鼻道,通常在切除鉤突后將中鼻甲推向鼻腔內側,該操作很容易造成中鼻甲根折,我們的做法是寧可將下鼻甲自根部骨折后外徙以獲得足夠的手術進路。②開放前篩房、清理鼻丘部、額隱窩部病變后,注意保護中鼻甲附著于鼻丘前上方骨質的穩定。③進入后篩過程中須打開中鼻甲基板,而中鼻甲基板恰好位于中鼻甲垂直部與水平部交界處,是維持中鼻甲形態重要骨性支撐,故打開中鼻甲基板時,盡量減少對基板的損傷很重要,在基板下緣近上頜竇篩竇角處開一4～5mm窗口即可滿足清理后組篩竇病變的需要,而保留開窗上方之拱形結構有助于保持中鼻甲正常形態。④在處理蝶竇過程。一般做法可以于中鼻甲附著處剪斷中鼻甲,切除部分上鼻甲,暴露蝶竇自然開口并且擴大之,再清理竇腔。我們嘗試著在后組篩房內后方直接向中鼻甲方向側向開窗,開窗后大多可直接暴露蝶竇自然開口。這種操作方式可很大程度保持中鼻甲后端附著處的牢固。⑤對于術中中鼻甲已經根折,或者術后中鼻甲漂移及外粘的病例,我們常常在手術中或手術后換藥期間,于中鼻甲前端內側下緣以及鼻中隔相對應部位切削部分黏膜,造成新鮮創面,通過在中鼻甲和勾突切口間放置適當的支撐物,使中鼻甲前端能夠部分與鼻中隔粘連。

2.2對照組

常規在局麻下或全麻下,按照Messerklinger術或wigand術式[2]進行,對于伴有鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大者同時內鏡下予以矯正,術中充分開放前后篩房,保留、或者部分切除中鼻甲頭端;處理蝶竇時,大多剪斷或者切除部分后段中鼻甲。兩組患者的術前術后處理原則相同,術后均隨訪半年以上。觀察指標:對比術后6月以后中鼻甲穩定性,中鼻道狹窄或粘連的發生情況以及按lund-Kennedy內鏡粘膜形態評分系統[3]進行評價。

3 統計學方法

采用SPSS11.5軟件包對所得數據進行統計學處理,計數資料組間比較采用χ2檢驗,計量資料兩樣本平均數組間比較采用t檢驗。

4 結果

觀察組中鼻甲結構良好穩定:中鼻甲輕度外移,中鼻道狹窄、中鼻甲與鼻腔外側壁粘連三種情況的發生率。觀察組分別為21.1%、4.1%、6.7%,對照組的發生率分別為44.9%、21.6%、10.3% 。2組差異有統計學意義(χ2=10.77,P<0.01)。lund-Kennedy內鏡粘膜形態評分如圖示:

術前手術6月后觀察組13．40±3．121．89±1．31對照組9．21±1．232．48±1．42t1．6598．1P>0．05<0．01

兩組術后差異有統計學意義,觀察組優于對照組。

5 討論

功能性鼻內窺鏡手術(FESS)的手術關鍵在于怎么落實 “功能性”這一概念,而“功能性”這一概念不僅僅涵括通暢各鼻竇的引流,而且還應該包括鼻腔通氣流體動力學方面的相對正常.就此意義而言,我們認為必須足夠重視鼻內窺鏡手術中的中鼻甲的處理。

①保留中鼻甲是必要的;不僅僅是因為中鼻甲是保護中鼻道和各個竇口的天然屏障,對維護竇口鼻道復合體的功能起著十分重要的作用。同時,國內孫秀珍等人對鼻腔氣流流場的研究表明,鼻腔氣流主要經過總鼻道中、下部。鼻閾、下鼻甲、中鼻甲依次對進入鼻腔的氣流進行了有效、合理分流,鼻周期可能與之相關[4]。中甲切除后過寬的鼻腔并不符合生理要求,保留中鼻甲對于術后鼻腔功能的恢復有著重要的臨床意義[5]。

②鼻內窺鏡術中對中鼻甲的處理要考慮到對中鼻道氣流的影響。通過部分切削中鼻甲頭端以及游離緣過于肥厚、息肉樣變的粘膜組織;對泡性、反向曲線中鼻甲予以塑性;加之對勾突、篩竇、上頜竇竇口病變的處理,而獲得的通暢的中鼻道既可滿足鼻竇引流的需要,也能夠加速術后中鼻道氣流。根據流體動力學原理,這種加速的中鼻道氣流本身對鼻竇,尤其是中鼻道外下方的上頜竇的引流是有幫助的,但同時也使中鼻甲有向外漂移的趨勢。

③為了維護中鼻甲空間結構的穩定性,避免中鼻甲外粘,我們在手術過程中盡量不對中鼻甲予以根折,注意避免對中鼻甲頭、尾端附著緣、基板處的骨質過多的切除,以保障中鼻甲有足夠的水平位的骨性支撐。

④對于鼻內窺鏡術后中鼻道氣流的改變,包括局部的層流或者喘流狀態,以及氣流流速對鼻腔通氣以及鼻竇的引流的影響,尚有待進一步研究,但就兩組統計數據的對比表明,在鼻內窺鏡手術中提高中鼻甲處理的技能,強調保障中鼻甲相對正常形態和空間結構有助于提高鼻內窺鏡手術療效,減少術后不良并發癥。

[1] 韓德民.鼻內窺鏡外科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:131-133.

[2] 韓德民.鼻內窺鏡外科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:125-130.

[3] Lund VJ.Mackay IS.Staging in rhinosinusitus[J]..Rhinology,1993,31:183-184.

[4] 孫秀珍,劉迎曦,蘇英鋒,等.鼻腔氣道三維重建和氣流流場的數值模擬與分析 [J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,21(23):73-76.

[5] 張宏林,陳崇學,高云海等.鼻內鏡手術的中鼻甲處理 [J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(5):384-385.