右美托咪啶與哌替啶預防腰硬聯合麻醉期間寒戰的效果比較

毛慶軍，夏曉東，李啟飛

(湖北長江大學附屬第一醫院/荊州市第一人民醫院麻醉科，湖北荊州 434000)

寒戰是麻醉后常見并發癥，區域麻醉因影響機體的體溫調節功能發生率可高達57％[1]。劇烈寒戰可使患者極不舒適，不僅影響手術操作及臨床監測，還可引起機體氧耗量增加、CO2生成增多、心肌缺血、心排血量增加、眼壓增高等風險。目前臨床防治區域麻醉術中寒戰主要使用曲馬多、哌替啶等藥物。2010年9月至2011年5月本研究觀察了右美托咪啶和哌替啶預防腰硬聯合麻醉期間寒戰的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 60例擇期在腰硬聯合麻醉下行下腹部和下肢手術的患者，年齡38～65歲，體質量45～79 kg，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數字表法，將患者隨機分為D組(右美托咪啶組)、P組(哌替啶組)和C組(對照組)，每組20例。術前30 min均給予魯米那鈉0.1 g、阿托品0.5 mg肌內注射。各組年齡、體質量、麻醉時間、手術時間、術中輸液量比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法 開放靜脈通道，右側臥位下于L2～3間隙行腰硬聯合麻醉，蛛網膜下腔注入0.75％鹽酸羅吡卡因2 mL(瑞典阿斯特拉公司生產，批號：MI2130)，注射時間為15 s，放置硬膜外導管。患者平臥，D組緩慢給予負荷劑量1 μg/kg右美托咪啶(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號：10122134)，給藥時間10 min；P組給予哌替啶1 mg/kg靜脈注射；C組給予生理鹽水靜脈注射。常規面罩吸氧，根據血壓調整補液速度，維持血壓波動在基礎值±20％。術中輸液均無加熱，層流手術室室溫控制在(22±1)℃。當收縮壓小于90 mm Hg時給予5～10 mg麻黃堿靜脈注射；心率(HR)小于60次/分，給予0.25～0.5 mg阿托品靜脈注射。術中持續監測HR、血壓(NBP)、平均動脈壓(MAP)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)以及術中輸液量。

1.3觀察記錄 記錄患者寒戰分級、呼吸抑制、嗜睡及惡心、嘔吐的情況。Wrench寒戰分級標準[2]：0級為無寒戰；1級為豎和(或)外周血管收縮和(或)外周青紫，但無肌顫；2 級為僅1組肌群肌顫；3級為超過1組肌群肌顫；4級為全身肌顫。

1.4統計學處理 所有數據用SPSS 11.0統計軟件處理，組間比較計量資料采用單因素方差分析，不同時間計量資料差異比較采用重復測量分析，計數資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1麻醉后寒戰 預防性用藥組麻醉后寒戰的發生率顯著降低(P<0.05)，3組分別為5％、10％及45％；寒戰程度比較，預防用藥組也比對照組降低(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者寒戰發生情況比較[n(％)]

▲：P<0.05，與C組比較；#：P<0.05，與P組比較。

2.2不良反應 P組惡心、嘔吐、暫時性血壓升高及呼吸抑制的發生率高于D組、C組。見表2。

表2 3組患者用藥后不良反應比較[n(％)]

▲：P<0.01，與C組比較；#：P<0.01，與D組比較。

2.3MAP、HR和SpO2變化 P組用藥后5～15 min內HR及較用藥前、D組及C組均明顯升高(P<0.05)；D組用藥后5～15 min內HR較用藥前及C組有所下降(P<0.05)；P組SpO2較用藥前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者用藥后MAP、HR和SpO2的變化比較

3 討 論

導致麻醉后寒戰的因素有疼痛、脊髓反射的部分抑制、交感活性降低、腎上腺功能抑制、手術刺激釋放的致熱介質、吸入麻醉藥的應用、圍術期低體溫、失血等[3]。椎管內麻醉后，由于阻滯區的血管不能發生代償性收縮，削弱了機體對寒冷的血管收縮性防御反應，因此體熱迅速通過傳導的方式由深部向外周傳遞，這種熱量的重新分布使深部溫度隨之下降。同時，手術中輸入大量的低溫液體及室內溫度過低也是造成患者深部體溫下降的重要原因，深部體溫進一步下降即可刺激機體的溫度感受器，從而引起寒戰。患者情緒緊張，也可能加重寒戰及寒戰引起的不適感。

目前文獻報道多應用曲馬多預防和治療椎管內麻醉后寒戰[4-5]。雖然曲馬多治療椎管內麻醉后寒戰安全有效，但其不良反應較大，惡心、嘔吐及眩暈的發生率高。

哌替啶主要作用于阿片受體，還通過激動κ阿片受體而發揮抗寒戰作用，可使寒戰閾值降低的程度達到血管收縮閾值降低的兩倍，這使其明顯區別于其他鎮痛藥和鎮靜藥。其是治療麻醉期間寒戰最常用的藥物，用于治療椎管內麻醉期間寒戰反應效果確切，復發率低，有較強的鎮靜作用，可以減輕患者的緊張情緒，用藥后患者易于入睡。在本研究中哌替啶(P組)預防寒戰反應的發生有效率為90％，低于右美托咪啶(D組)的有效率95％，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，與Bicer等[6]報道基本一致。哌替啶的主要不良反應是呼吸抑制，同時存在嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應。本研究中P組在用藥后SpO2明顯下降。患者入睡后呼吸抑制的作用有可能表現得更加明顯，因此，用藥后應加強呼吸循環的管理，以確保患者的安全。

右美托咪啶為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，目前研究認為它是通過腦內藍斑核(Locus coeruleus)產生鎮靜、催眠、抗焦慮的作用[7]，用藥后可以減輕患者的緊張情緒，使患者易于入睡，這與右美托咪啶的鎮靜作用有關。患者入睡后應加強呼吸管理，必要時給予面罩吸氧。右美托咪啶還具有中樞抗交感和增強迷走神經活性，用藥后有致心動過緩作用，必要時可予靜脈注射阿托品得到糾正[8]。Doufas等[9]研究表明，靶血漿濃度為0.4 ng/mL的右美托咪啶，能夠使寒戰閾值降低2 ℃；Bicer等[6]研究也發現，在術中靜脈給予1 μg/kg右美托咪啶，可明顯降低術后寒戰的發生率(15％vs55％)。本研究結果表明，D組中寒戰發生率明顯低于C組及P組；D組呼吸抑制的發生率也低于P組，這與右美托咪啶對呼吸沒有抑制作用有關。右美托咪啶預防寒戰的機制可能是其通過降低寒戰閾值，在脊髓水平抑制體溫傳入信息，從而抑制了寒戰[10]。

本文結果表明，右美托咪啶與哌替啶均能有效預防腰硬聯合麻醉期間寒戰的發生，但哌替啶組惡心、嘔吐、暫時性血壓升高、心率增快及呼吸抑制的不良反應發生率高。綜合比較，右美托咪啶是一個較好的選擇。

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