高容量血液濾過對膿毒癥患者炎性因子及血流動力學的作用研究

趙素榮

高容量血液濾過對膿毒癥患者炎性因子及血流動力學的作用研究

趙素榮

目的探討高容量血液濾過(HVHF)對膿毒癥患者炎性因子及血流動力學的作用。方法選擇2009年6月—2011年10月我院收治的嚴重膿毒癥患者32例，隨機分為治療組和對照組，每組各16例，兩組均給予常規治療，治療組同時給予HVHF治療，每天持續12～18 h。觀察兩組患者治療前后的白介素(IL)－6、IL－8、IL－10、腫瘤壞死因子α(TNF－α)、C反應蛋白(CRP)水平和心率、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SO2)。結果兩組患者治療后IL－6、IL－8、IL－10、TNF－α、CRP水平比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者治療后心率、MAP、SO2比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論HVHF能夠清除炎性因子，穩定血流動力學，從而提高膿毒癥患者的臨床療效。

高容量血液濾過;膿毒癥;血流動力學

膿毒癥(sepsis)是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征(SIRS)，發病機制復雜，涉及感染、炎癥、免疫、凝血及組織損害等一系列基礎問題，并與機體多系統、多器官病理生理改變密切相關［1］。單純的抗炎治療被證明臨床療效不佳，血液濾過特別是高容量血液濾過(high volume hemofiltration，HVHF)是目前膿毒癥治療研究的熱點之一，HVHF是在標準連續性靜脈－靜脈血液濾過的基礎上發展起來的，被證明能通過增加置換液輸入量進一步提高對大中分子溶質的清除，HVHF能更加明顯地改善血流動力學狀態、減少正性肌力藥物的用量，并全面下調炎性因子水平，恢復免疫平衡［2］。本研究從對炎性因子清除及血流動力學穩定的角度探討HVHF對膿毒癥的療效及作用機制。

1 資料與方法

2 結果

2.1兩組患者治療前后炎性因子水平比較兩組患者治療前IL－6、IL－8、IL－10、TNF－α、CRP水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05);兩組患者治療后IL－6、IL－8、IL－10、TNF－α、CRP水平比較，差異均有統計學意義(P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者治療前后炎性因子水平比較(±s)Table 1 Comparison of inflammatory factors between two groups before and after treatment

表1 兩組患者治療前后炎性因子水平比較(±s)Table 1 Comparison of inflammatory factors between two groups before and after treatment

注:IL－6=白介素6，IL－8=白介素8，IL－10=白介素10，TNF－α=腫瘤壞死因子α，CRP=C反應蛋白

治療后對照組1640±722±354±934±8251±1558±1164±1142±42組別例數IL－6(ng/L)治療前治療后IL－8(ng/L)治療前治療后IL－10(ng/L)治療前治療后TNF－α(ng/L)治療前治療后CRP(mg/L)治療前14±34114±21治療組1642±913±549±622±4263±2243±962±1226±5208±3078±12 t 50.5295.954 P值0.4880.0000.0740.0000.0820.0000.6270.00值0.7026.1741.8495.3671.8034.2210.4919.99 00.6010.000

2.2 兩組患者治療前后血流動力學指標變化比較兩組患者治療前心率、MAP、SO2比較，差異均無統計學意義(P＞0.05);兩組患者治療后心率、MAP、SO2比較，差異均有統計學意義(P＜0.05，見表2)。

表2 兩組患者治療前后血流動力學指標變化比較(±s)Table 2 Comparison of hemorheology between two groups before and aftertreatment

表2 兩組患者治療前后血流動力學指標變化比較(±s)Table 2 Comparison of hemorheology between two groups before and aftertreatment

注:MAP=平均動脈壓，SO2=血氧飽和度

組別例數心率(次/min)MAP(次/min)SO2(%)治療前治療后對照組治療前治療后治療前治療后16134±30 104±22 80±2190±2890±594±5治療組16136±2783±18 76±16 118±1891±692±7 t 0.1982.9550.6063.3650.5122.058 P值值0.8440.0060.5490.0020.6120.048

3 討論

目前研究認為膿毒癥是一系列炎性遞質導致全身炎癥反應失控的臨床表現［3］。當機體出現SIRS時，部分表現為周圍血循環中的單核細胞及其他血細胞產生TNF－α、IL－1、IL－6、IL－10及IL－12等細胞因子的能力降低［4］?；谘仔砸蜃釉谀摱景Y及多器官功能障礙綜合征(MODS)發病中的重要作用，抗內毒素抗體、TNF拮抗劑、IL－1受體拮抗劑等曾被認為能阻斷這種炎癥“連鎖反應”。嚴重膿毒癥及其相關的膿毒性休克患者血流動力學不穩定，這是當前重癥監護病房內此類患者死亡的主要原因，也是當代危重病醫學面臨的主要焦點及難點［5］。HVHF具有連續、緩慢清除溶質和血流動力學狀態穩定等優點，能有效改善膿毒癥的血流動力學狀態，清除血漿炎性因子，減少正性肌力藥物的用量。

HVHF在膿毒癥治療中的作用表現在以下幾個方面［6］:(1)能夠清除體內過多的水分，調節酸堿平衡，為機體提供一個穩定的內環境;(2)能夠非特異性地清除炎性因子，清除內毒素，調節膿毒癥早期的免疫反應;(3)干擾心血管復合物如心肌抑制因子和內皮素的產生，改善血流動力學;(4)降低血漿中纖溶酶原激活物抑制劑(PAI－1)的水平，直接影響凝血，減少彌散性血管內凝血(DIC)的發生;(5)改善膿毒癥后期的免疫麻痹。因此，大部分學者認為HVHF開始時間對患者的預后有直接影響，早期干預非常關鍵［7］。

本研究結果顯示，治療后治療組患者與對照組比較，IL－6、IL－8、IL－10、TNF－α、CRP等炎性因子水平有不同程度降低，心率、MAP、SO2也均有不同程度的好轉。對于膿毒癥患者，HVHF治療能夠強大持久地清除炎性因子，穩定血流動力學，從而提高臨床療效。當然，HVHF的運用是在針對膿毒癥原發病治療基礎上的進一步延伸，如果原發病得不到控制，那么患者MODS的發病率及病死率將不會有明顯改善。但由于本研究是非雙盲、單中心和小樣本研究，得出的結果可能還會受到患者疾病嚴重程度或并發癥的影響，因此本研究的結論尚需循證醫學研究進一步證實。

1 劉延媛．C反應蛋白和血清肌酸激酶水平對重度膿毒癥患者預后評估的臨床意義［J］．海南醫學院學報，2010，16(3):315－316.

2 蔡愛東，劉勇，肖岳，等.膿毒癥患兒凝血功能紊亂的臨床研究［J］．實用醫學雜志，2010，26(10):1766－1767.

3M arshall JC.Such stuff as dreams are made on:mediator－directed therapy in sepsis［J］．Nat Rev Drug Discov，2003，2(5):391－405.

4 劉其成，谷波，于海洲，等.血必凈對燒傷膿毒癥患者胃腸道黏膜保護作用的臨床觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(6):742.

5 張少雷，孫榮青，楊宏富，等.白介素－18和急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ及序貫器官功能衰竭估計評分對早期膿毒癥預后的評估價值分析［J］.中國全科醫學，2011，14(5):1605.

6 邱澤亮，張寧，徐俊龍，等.高容量血液濾過對嚴重膿毒癥血流動力學和氧代謝的影響［J］.中國全科醫學，2009，12(11):2059.

7 Ratanarat R，Brendolan A，Piccinni P，et al.Pulse high－volume haemofiltration for treatment of severe sepsis:effects on hemodynamics and survival［J］．Crit Care，2005，9(4):R294－R302.

Effect of High Volume Hemofiltration on Inflammatory Factor and Hemorheology in Septic Patients

ZHAO Surong.Qinglong Autonomous County Hospital，Qinhuangdao 066500，China

ObjectiveTo investigate the effect of high volume hemofiltration(HVHF)on inflammatory factor and hemorheology in septic patients.Methods32 severe sepsis patients admitted to our hospital from June 2009 to October 2011 were randomly divided into treatment group and control group with each group 16 cases.The two groups were both given routine treatment.Besides，the treatment group was also given HVHF treatment 12 to 18 hours each day.IL－6，IL－8，IL－10，tumor necrosis factor－α(TNF－α)，C－reactive protein(CRP)，heart rate(HR)，mean arterial pressure(MAP)and blood oxygen saturation(SO2)of the two groups were observed before and after treatment.ResultsThe IL－6，IL－8，IL－10，TNF－α and CRP after treatment between the two groups showed statistically significant differences(P＜0.05).The heart rate，MAP and SO2after treatment between the two groups showed statistically significant differences(P＜0.05).ConclusionHVHF can eliminate inflammatory mediators and stabilize hemodynamics，thus improving the clinical effect for patients with sepsis.

High volume hemofiltration;Sepsis;Hemodynamics

R 631

A

1007－9572(2012)11－3856－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.095

066500河北省秦皇島市青龍滿族自治縣醫院

1.1 一般資料選擇2009年6月—2011年10月收治的嚴重膿毒癥患者32例，均符合1991年美國胸科醫師學會和重癥醫學會聯席會議制定的嚴重膿毒癥診斷標準:(1)體溫＞38℃或＜36℃;(2)心率＞90次/min;(3)呼吸＞20次/min或二氧化碳分壓(PaCO2)＜32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);(4)白細胞計數(WBC)＞12×109/L或＜4×109/L，桿狀核比率＞0.1。凡符合上述2條或2條以上并有感染存在，同時伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓者即可明確診斷。1.2分組根據入院先后順序隨機分為治療組(常規治療+HVHF治療16例)和對照組(常規治療16例)。治療組中男10例，女6例;年齡20～76歲，平均(41.4±14.5)歲;急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ評分)為(16.6±6.3)分;其中重癥胰腺炎5例，嚴重多發傷合并感染4例，急性彌漫性腹膜炎3例，重癥肺炎2例，慢性阻塞性肺疾病合并感染2例，膽道感染1例。對照組中男9例，女7例;年齡22～75歲，平均(42.6±13.2)歲;APACHEⅡ評分為(17.9±8.1)分;其中重癥胰腺炎4例，嚴重多發傷合并感染3例，急性彌漫性腹膜炎3例，重癥肺炎2例，慢性阻塞性肺疾病合并感染2例，大面積燒傷合并感染1例，膽道感染1例。兩組患者性別構成、年齡、APACHEⅡ評分及原發病構成間具有均衡性。兩組患者均知情同意。

1.3 治療方法均按照2008年膿毒癥治療指南進行規范治療，包括處理原發病和主要臟器功能的支持治療:早期復蘇、液體療法、抗感染、糖皮質激素、血管活性藥、機械通氣及營養支持等治療。治療組患者行股靜脈穿刺臨時置管，應用德國貝朗公司Diapact連續性腎臟替代治療(CRRT)機，置換液參考南京軍區總醫院配方，均以前稀釋方法輸入，置換液流量為4 L/h，血流量250～300 ml/min，選用德國Frensius聚砜膜濾器AV600S，膜面積1.4 m2。超濾量根據患者治療量和生理需要量設定。無出血傾向者，采用全身肝素化抗凝;有出血傾向者，采用低分子肝素抗凝;嚴重者采用無肝素治療。每天連續給予床旁HVHF治療12～18 h，連續治療3次。

1.4 觀察指標觀察兩組患者治療前及治療后白介素(IL)－6、IL－8、IL－10、腫瘤壞死因子α(TNF－α)、C反應蛋白(CRP)水平及心率、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SO2)。IL－6、IL－8、IL－10、TNF－α采用酶聯免疫吸附試驗，具體步驟根據說明書進行;CRP采用乳膠增強透射免疫比濁法;血流動力學監測采用體表置電極心電阻抗血流圖方法。

1.5 統計學方法采用SPSS 13.0統計軟件進行處理，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2012－04－05;

2012－10－19)

(本文編輯:陳素芳)