64層螺旋CT冠狀動脈造影與傳統侵入性造影診斷冠心病價值的Meta分析

許志剛，路則蓮，高穎

64層螺旋CT冠狀動脈造影與傳統侵入性造影診斷冠心病價值的Meta分析

許志剛，路則蓮，高穎

目的探討64層螺旋CT冠狀動脈造影診斷冠心病的價值，為臨床決策提供綜合性信息依據。方法檢索Cochrane圖書館、Medline、OVID數據庫、荷蘭醫學文摘數據庫(EMBase)、中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)、中國學術期刊網全文數據庫(CNKI)2005年1月—2011年3月公開發表的相關中英文文獻并按照納入標準篩選文獻。檢索詞為:coronary artery disease，64－slice CT，multidetecter computer tomography，coronary angiography，CAG，comventional coronary angiography，coronary stenosis，冠心病，64層螺旋CT，計算機斷層掃描，冠狀動脈造影，冠狀動脈狹窄。對符合條件的相關研究進行質量評估、異質性檢驗。計算匯總敏感性和特異性及95%可信區間，繪制匯總受試者工作特征(SROC)曲線和計算曲線下面積。結果共檢索到國內外文獻275篇。按照制定的納入、排除標準篩選文獻，最終選定9篇文獻，國內文獻4篇，國外文獻5篇;其中A級6篇，B級3篇;觀察血管數達28 729支。國內外文獻資料經異質性檢驗64層螺旋CT冠狀動脈造影和傳統冠狀動脈造影診斷冠心病的I2分別為57.8%和69.3%，自由度為8，P＜0.01，采用隨機效應模型匯總分析，計算匯總得出敏感性和特異性及95%可信區間分別為0.94(0.93，0.95)和0.96(0.96，0.96)。診斷比值比(OR)=546.13(319.01，934.94)。SROC曲線下面積為:0.9912，Q值為:0.9614。將納入文獻進行敏感性分析，匯總敏感性和特異性未見明顯改變，納入文獻的穩定性尚可。結論64層螺旋CT冠心造影在診斷冠心病時有較高的敏感性和特異性，可以作為冠心病篩查的重要的無創性檢查方法。國外研究的診斷試驗設計較國內研究嚴謹，可信度較高。

體層攝影術，螺旋計算機;血管造影術;冠心病;Meta分析

冠狀動脈疾病在我國的發病率和病死率均較高。目前侵入性冠狀動脈造影一直為冠狀動脈狹窄的可視化的檢測金標準，然而其有創性及高費用，大多數患者都較難接受。因此制定可靠的無創性診斷方法，使其廣泛使用并減少創傷性檢查的風險顯得尤為必要和迫切。多層螺旋CT冠狀動脈造影(MSCTA)是應用于臨床的冠狀動脈無創性檢查技術，64層螺旋CT使用新一代大功率高毫安輸出球管，螺旋掃描速度更快，時間分辨率顯著提高，心臟亞毫米層厚＜0.5 mm，完成整個心臟掃描只需10 s左右，能獲得優良的冠狀動脈CT圖像，并且通過多種三維圖像后處理技術，可全方位、任意角度重建心臟和冠狀動脈的圖像，使無創性冠狀動脈成像成為可能。本研究現采用Meta分析的方法評價64層螺旋CT冠狀動脈造影與傳統冠狀動脈造影診斷冠心病的結果，綜合評價其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索檢索的相關數據庫有:Cochrane圖書館、Medline、OVID數據庫、荷蘭醫學文摘數據庫(EMBase)、中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)、中國學術期刊網全文數據庫(CNKI)。檢索文獻發表的年限為2005年1月—2011年3月。檢索詞為:coronary artery disease，64－slice CT，multidetecter computer tomography，coronary angiography，CAG，comventional coronary angiography，coronary stenosis，冠心病，64層螺旋CT，計算機斷層掃描，冠狀動脈造影，冠狀動脈狹窄。

1.2 納入與排除標準文獻篩選參照Cochrane協作網(http://www.cochrane.org)相關診斷試驗性研究的納入標準:研究目的均為評價64層螺旋CT診斷冠狀動脈狹窄的診斷價值(直徑狹窄程度＞50%);研究對象均行64層螺旋CT冠狀動脈造影和金標準冠狀動脈造影;文獻中有相關數據提供匯總分析，即能直接或間接提供原始數據計算敏感性、特異性;敏感性=真陽性值(TP)/〔TP+假陰性值(FN)〕;特異性=真陰性值(TN)/〔TN+假陽性值(FP)〕。

全部文獻語種限定為中文和英文，剔除64層螺旋CT冠狀動脈造影對冠狀動脈血管支架術后評價和對冠狀動脈旁路移值術后評價的文章，并剔除“綜述”、“信件”、“文摘”、“病例報告”和“評述”類型的文章。

對檢索的所有文獻，通過摘要初步篩選，再閱讀全文，并對檢索所得文獻的參考文獻進行二次檢索，進而獲取需評價文獻全文。檢索過程由2名評價員獨立檢索并進行文獻評價，如有不一致則通過討論決定。如果發現文獻的研究病例因擴展觀察而再次報道，則納入最新發表的文章。

1.3 文獻評價參照循證醫學教材中證據水平的分級標準進行分級:研究對象是否獨立;研究對象是否具有相同的征象(如性別、民族、年齡、基礎疾病及疾病的嚴重程度);是否盲法評價結果;檢查及圖像處理質量控制是否合理。以上內容均符合評為A級;有1項不符合或不清楚評為B級。

1.4 資料內容提取文獻發表時間、研究對象的平均年齡、觀察血管數、TP、TN、FP、FN。病例譜是否包含了各種病例及易混淆的疾病;研究對象的選擇標準是否明確;金標準是否能準確區分有病和無病狀態;金標準和待評價試驗的間隔時間是否足夠短，以避免出現病情變化;是否所有病例無論待評價試驗的結果如何，都接受了金標準試驗;金標準試驗是否獨立于待評價試驗;待評價試驗的操作是否描述得足夠清楚且可以進行重復;金標準試驗的操作是否描述得足夠清楚且可以進行重復;待評價試驗的結果判讀是否在不知曉金標準試驗結果的情況下進行;金標準試驗的結果判讀是否在不知曉待評價試驗結果的情況下進行;是否報告了難以解釋的中間試驗結果;對退出研究的病例是否進行解釋。

1.5 統計學方法采用Metadisc version 1.4進行統計學處理。匯總敏感性、特異性;進行異質性檢驗;繪制匯總受試者工作特征(SROC)曲線;最終進行敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果和文獻質量評分共檢索到國內外文獻275篇。按照制定的納入、排除標準篩選文獻，最終選定9篇［1－9］文獻，國內文獻4篇，國外文獻5篇;其中A級6篇，B級3篇;觀察血管數達28 729支(見表1)。納入文獻的評價結果見表2。

表1 納入研究64層螺旋CT冠狀動脈造影診斷冠心病的國內外文獻資料的特征Table 1 Characteristics of domestic and foreign literatures on 64 layer spiral CT angiography diagnosing coronary heart disease

表2 納入文獻的評價結果(例)Table 2.Results of included literatures evaluation

2.2 資料數據分析國內外文獻資料經異質性檢驗64層螺旋CT冠狀動脈造影和傳統冠狀動脈造影診斷冠心病的I2分別為57.8%和69.3%，自由度為8，P＜0.01，采用隨機效應模型匯總分析，計算匯總得出敏感性、特異性及95%可信區間分別為0.94(0.93，0.95)和0.96(0.96，0.96)。納入文獻研究64層螺旋CT冠狀動脈造影診斷冠心病的敏感性、特異性的匯總分析結果見圖1、圖2。診斷比值比(OR)=546.13(319.01，934.94)。納入的國內外文獻診斷冠心病的SROC曲線見圖3，曲線下面積為0.9912，Q值為0.9614。將所納入文獻進行敏感性分析，匯總敏感性和特異性未見明顯改變，納入文獻的穩定性尚可。

圖1 敏感性匯總分析圖Figure 1 Sensitivity summary analysis

3 討論

冠狀動脈疾病是一種常見病和多發病，因其起病隱匿且致死、致殘率高，所以要求早預防、早診斷、早治療。選擇性冠狀動脈造影術一直是診斷冠狀動脈疾病的金標準，但由于其有創性、高費用、手術禁忌證、術后并發癥、對于高齡和病變嚴重者操作難度大等一系列問題，急需尋找危險程度低、確實有效的、在一定程度和范圍可替代的檢查方法。多層螺旋CT冠狀動脈造影就是其中1種國內外熱點研究的診斷冠狀動脈疾病的診斷方法。

圖2 特異性匯總分析圖Figure 2 Specificity summary analysis

圖3 納入的國內外文獻診斷冠心病的SROC曲線Figure 3 SROC curve of the diagnosis of coronary disease included by domestic and foreign literatures

本研究共檢索到國內外文獻275篇。按照制定的納入、排除標準篩選文獻，最終篩選出9篇文獻，國內文獻4篇，國外文獻5篇;其中A級6篇，B級3篇。對于研究可信性差，未能避免各種可能影響結果的偏倚的，在本研究中一律排除。不符合納入標準的文獻主要是缺乏研究設計方面的詳細描述，選擇研究對象缺乏連續性，對于納入標準、排除標準設定欠缺以及研究結果的數據欠清晰完整等。本研究國內文獻被排除量明顯大于國外文獻，國內對64層螺旋CT冠狀動脈造影的研究多注重對資料的收集，而對研究的設計和執行較忽視。此外，國外對64層螺旋CT冠狀動脈造影的研究多從研究對象、血管段、血管支等方面詳細分析冠狀動脈病變，而國內文獻多從患者的冠狀動脈血管段較單一地進行分析研究。國內外有相關多層螺旋CT冠狀動脈造影評價狹窄的系統評價，其匯總敏感性和特異性的結果不盡相同，造成這樣的結果主要是由于納入文獻的標準不同［10－12］，檢索納入的文獻不同。

本研究通過循證醫學的方法運用Meta分析計算出納入文獻的匯總敏感性和特異性，并繪制出SROC曲線同時計算曲線下面積，對64層螺旋CT冠狀動脈造影診斷冠心病的價值進行全面的量化分析。SROC曲線不受閾值變化的影響，通過SROC曲線圖形和曲線下面積可以直接對診斷性試驗進行比較。經過異質性檢驗發現納入研究存在異質性，按照隨機效應模型計算匯總敏感性和特異性及95%可信區間分別為0.94(0.93，0.95)和0.96(0.96，0.96)，SROC曲線下面積為0.9912。這表明64層螺旋CT冠狀動脈造影是一種顯示冠狀動脈狹窄敏感性和特異性較高的無創性檢查方法，與“金標準”相比能在一定范圍內代替傳統有創冠狀動脈造影。但由于納入文獻存在異質性，仍需大量臨床研究證實64層螺旋CT冠狀動脈造影在診斷冠狀動脈狹窄方面的價值。

運用Meta分析的方法對64層螺旋CT冠狀動脈造影術診斷冠心病價值的相關研究進行分析，表明64層螺旋CT冠狀動脈造影術診斷冠心病有著較高的敏感性和特異性，可以作為無創性檢查冠狀動脈狹窄的較優手段。此外64層螺旋CT冠狀動脈造影還能診斷有無冠狀動脈的畸形、變異，顯示動脈瘤等，為是否需要進一步做選擇性冠狀動脈造影提供重要信息［13］。在臨床應用上可進行較大范圍的推廣，以更好地為冠狀動脈患者提供服務。

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11 Jones CM，Athanasiou T，Dunne N，et al．Multi－slice computed tomography in coronary artery disease［J］．Eur Cardiothorac Surg，2006，30(3):443－50．

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Meta－analysis on 64－slice Spiral CT Angiography and Traditional Invasive Angiography in Diagnosing Coronary Ar-tery Dise

XU Zhi－gang，LU Ze－lian，GAO Ying．The Second Ward Cadres Internal Medicine，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830000，China

ObjectiveTo evaluate the value of 64－slice spiral CT angiography in diagnosing coronary disease in order to provide comprehensive information for making clinical decision．MethodsLiteratures in Chinese and English published from January 2005 to March 2011 in Cochrane Library，OVID database，EMBase，CBMdisc and CNKI were retrieved and screened according to inclusion criteria．The search terms were:coronary artery disease，64－slice CT，computer tomography，coronary angiography，CAG，conventional coronary angiography and coronary artery stenosis both in English and Chinese．Eligible researches were given quality evaluation and heterogeneity test．Sensitivity，specificity and 95%confidence interval were calculated，SROC curves were drawn and the area under the curve was also calculated.ResultsA total of 275 literatures were retrieved and finally 9 literatures were selected after screening with inclusion and exclusion criteria，including 4 domestic literatures and 5 foreign literatures，6 level A literatures and 3 level B literatures．28 729 blood vessels were observed in these literatures．Heterogeneity test showed that I2for 64－slice spiral CT angiography and traditional invasive angiography was 57.8%and 69.3%respectively，and the degree of freedom was 8(P＜0.01)．Random effect model analysis showed that the sensitivity，specificity and 95%confidence interval were 0.94(0.93，0.95)and 0.96(0.96，0.96)respectively，and OR=546.13(319.01，934.94)．The area under SROC was 0.9912 and Q=0.9614．All the included literatures were given sensitivity analysis and no obvious changes occurred，indicating acceptable stability of the included literatures．Conclusion64－slice spiral CT angiography has high sensitivity and specificity in diagnosing coronary disease and can be regarded as an important noninvasive method for screening coronary disease．Foreign researches are more accurate with more credibility than domestic researches．

Tomograpy，spiral computed;Angiography;Coronary disease;Meta－analysis

R 541.4

A

1007－9572(2012)11－3757－04

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.061

830000新疆烏魯木齊市，新疆醫科大學第一附屬醫院干部病房內二科(許志剛，高穎)，心功能科(路則蓮)

高穎，830000新疆烏魯木齊市，新疆醫科大學第一附屬醫院干部病房內二科;E－mail:sunflowergaoying@sina.com

2012－03－20;

2012－10－17)

(本文編輯:陳素芳)