社區糖尿病強化管理2年效果研究

崔學利，楊穎，趙辰梅，牛玉琴，路玉蟄，蘇成玉，許可，袁申元

社區糖尿病強化管理2年效果研究

崔學利，楊穎，趙辰梅，牛玉琴，路玉蟄，蘇成玉，許可，袁申元

目的探討三甲醫院與社區聯合強化管理糖尿病模式的效果。方法選擇資料完整的2型糖尿病患者149例，隨機分為強化組和標準組，分別行強化管理和標準管理。比較管理前后身高、體質量、腰圍、頸圍、臀圍、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)、肝腎功能、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平變化。結果管理2年后，強化組FPG、HbA1c、TC、LDL－C與治療前比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，組間比較FPG、HbA1c強化組較標準組下降更明顯，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論強化組的血糖控制效果優于標準組，使糖尿病患者受益更大。

社區;糖尿病;強化管理

糖尿病的發生、發展與生活方式有著密切的關系［1］。根據國際糖尿病聯盟(International Diabetes Federation，IDF)統計，目前全球有糖尿病患者2.33億，而且正以每年新發700萬患者的速度猛增。按此速度增長的話，估計到2025年全球將有3.80億人患糖尿病。目前，亞洲已是糖尿病患者最多的地區，全球糖尿病增長最快的國家是中國、印度等發展中國家［2］。流行病學研究顯示，2008年中國成人2型糖尿病人口已達9 240萬，患病率為9.7%［3］，隨著社區衛生服務工作的進一步發展，慢性病管理工作的不斷深入，探索社區糖尿病管理的模式、規范糖尿病的管理、有效預防其慢性并發癥的發生，是社區衛生服務的重要工作之一［4］。為此，筆者于2008年8月參加了北京同仁醫院開展的為期3年的首都醫學科研發展基金《三甲醫院與多中心社區糖尿病聯合管理模式構建2007－1035》項目，現就前瞻性管理后2年的效果進行階段性分析。

1 對象與方法

1.1 入選及排除標準入選標準:(1)2型糖尿病患者，診斷糖尿病時年齡＞30歲;(2)三里屯社區管轄居民，本人同意參加，并簽署知情同意書。排除標準:(1)在轄區居住流動性大，不易定期隨訪者;(2)嚴重活動障礙，定期到社區隨訪有困難者;(3)依從性差者:工作特殊、腦功能減退或中重度癡呆;(4)長期口服糖皮質激素者;(5)丙氨酸氨基轉移酶(ALT)大于參考值2.5倍，而不能用脂肪肝解釋者;(6)有嚴重腎功能不全者(血肌酐＞200 μmol/L);(7)中度、嚴重的精神分裂癥者;(8)正在參加其他臨床試驗者;(9)研究醫生認為不宜參加者。包括我院所有全科醫師在內的參加人員在同仁醫院專家帶領下，經過集中培訓，采用統一的調查表格并按我國糖尿病指南進行定期隨訪，對檢驗結果進行登記。

1.2 研究對象本研究于2008年8月招募三里屯社區149例2型糖尿病患者，于2009年6月—2011年5月實施為期2年的管理。應用隨機數字表分為強化組(83例)和標準組(66例)，兩組間性別、年齡、病程、職業、婚姻狀況、醫療保障等差異均無統計學意義(P＞0.05，見表1)。

1.3 方法強化組患者門診復診1次/月，生理指標檢測1次/2個月，復查糖化血紅蛋白(HbA1c)1次/3個月。“健康管理”團隊要主動以電話形式跟蹤，敦促患者每月門診隨診，每次隨診時由全科醫師進行面對面個體健康指導，并及時對藥物治療進行調整。標準組按照2007年中國糖尿病防治指南的方法進行管理，每月到社區衛生服務中心、站門診復診1次，每半年復查1次生理生化及HbA1c指標。生化檢測由三里屯中心檢驗科采用意大利PRONTO公司奔騰增強型全自動生化分析儀測定、HbA1c采取中心化，送北京同仁醫院內分泌科實驗室用美國伯樂公司VARIANT高壓液相儀測定。

1.4 數據收集方法基線(0個月)和管理后(2年)分別采用軀體健康監測和問卷調查收集效果數據。

1.4.1 軀體健康監測年齡、身高、體質量、腰圍、臀圍、頸圍、血壓、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、HbA1c。

1.4.2 問卷調查由本課題統一設計，包括軀體健康自評，問卷具有較好的信度和效度。

1.5 統計學方法所有數據經復核檢查后在Epidata 3.0軟件下建立數據庫，在IBM SPSS Statistics 20軟件下進行統計分析，計量資料以(±s)表示，采用兩樣本等方差的成組比較t檢驗，組間比較采用方差分析，方差不齊者應用秩和檢驗進行比較;組內比較采用配對t檢驗，非正態分布資料采用配對秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 管理前管理措施實施前兩組的生理生化檢測指標比較，舒張壓差異有統計學意義(P＜0.05)，其余指標差異均無統計學意義(P＞0.05，見表2)。

2.2 管理后2年后，強化組患者的FPG、HbA1c、TC、LDL－C與管理前比較降低，且差異有統計學意義(t=－3.501、－2.865、－3.067、－2.195，均P＜0.05)。標準組患者舒張壓與管理前比較降低，且差異有統計學意義(t=－2.876，P＜0.01)。兩組間管理后比較，強化組FPG和HbA1c較標準組降低，差異均有統計學意義(t值分別為－2.089和－2.154，P＜0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general data between two groups

表2 兩組管理前后生理生化指標的變化(±s)Table 2 Change of physiological and biochemical indicators between two groups before and after interventions

表2 兩組管理前后生理生化指標的變化(±s)Table 2 Change of physiological and biochemical indicators between two groups before and after interventions

注:*為組間比較中方差不齊資料，采用秩和檢驗。與標準組比較，△P＜0.05;與管理前比較，▲P＜0.05。BMI=體質指數，FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，TG=三酰甘油，TC=膽固醇，HDL－C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇

組別例數BMI(kg/m2)腰圍(cm)臀圍(cm)(cm)*收縮壓頸圍(mmHg)*舒張壓(mmHg)*FPG(mmol/L)*2 hPG(mmol/L)*HbA1c(%)*TG(mmol/L)*TC(mmol/L)HDL－C(mmol/L)LDL－C(mmol/L)強化組830年25.1±3.587.1±9.298.1±8.435.2±5.2130±1476±67.40±1.738.85±2.987.13±1.061.74±1.015.34±1.001.46±0.532.94±0.77 2年25.2±3.387.0±9.298.2±8.635.6±4.6127±775±66.92±1.18△▲8.36±1.226.81±0.76△▲1.61±0.515.03±0.94▲1.43±0.412.71±0.53▲標準組660年25.2±3.788.3±7.699.7±9.035.8±4.4128±1379±67.83±2.149.25±2.077.50±1.282.17±1.545.11±1.271.60±0.622.69±0.97 2年25.2±3.688.9±7.4100.3±8.336.2±4.0127±1076±5▲7.59±2.418.80±1.987.20±1.281.87±1.074.95±0.951.48±0.472.77±0.79

3 討論

3.1 創新性的慢性病健康管理模式三里屯社區衛生服務中心是開展社區衛生服務較早的初級醫療機構，并于2006年成立了慢病俱樂部，重點對轄區內高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中4種慢性病患者進行健康管理。通過6年的積累，在社區慢性病規范化管理上已取得了一定的成效。又利用三級甲等醫院的優勢開展慢性非傳染性疾病的精細化管理。同時中心長期聘請同仁醫院內分泌科糖尿病專家、阜外醫院心血管專家等定期出診，參與全科醫師的帶教工作，并和多家三級綜合性醫院簽訂了對口支援協議，定期安排副高以上職稱醫師進行授課，中心的全科醫師整體水平有所提高，初步具備一定的科研意識。本研究經過2年管理，除顯示反映肥胖的指標無差異外，兩組的血糖、血壓、血脂水平均有下降，其中，強化組患者的FPG和HbA1c較標準組下降顯著。潘長玉等［5］報道我國糖尿病患者1998年HbA1c平均8.7%、2006年HbA1c平均為7.8%，2007年北京地區2 077例住院2型糖尿病患者治療后，HbA1c＜6.5%者占24.6%［6］。本社區2型糖尿病兩組患者HbA1c入組時為7.13%、7.50%，較潘長玉等報道的2006年HbA1c平均7.8%已低了一些，經管理2年后，強化組HbA1c平均達到(6.81±0.76)%，已達到美國糖尿病學會2007年提出糖尿病管理標準HbA1c＜7.0%［7］，也達到中國糖尿病學會2010年2型糖尿病管理達標的標準HbA1c＜7.0%［8］。說明本研究強化組血糖的控制效果比較理想，當然，HbA1c必須長期穩定在＜7.0%以下，才能顯示慢性并發癥減少的效果，但為了預防慢性并發癥，盡管十分艱難，也必須迎接挑戰，將糖尿病在我社區的管理堅持并提升其效果。

3.2 不足之處患者的血壓、血脂等指標，兩組間未顯示顯著性差異，其原因可能由于研究樣本量較小、觀察時間還不夠長、全科醫師的科研理念還欠缺［9］。無論如何，這是一項創新性的嘗試，該方法立足于社區、接近患者，同時依托三級甲等醫院的醫療技術條件及專業技術優勢，真正做到共同參與、共同管理。但是如何強化專家下社區的影響并使這種影響不斷深入、持續化?如何利用三級甲等醫院先進的醫療條件，對入組患者進行加強管理，維持或緩解標準組患者的病情，使強化組患者的病情進一步改善，使我中心今后的慢性病管理更加規范，是醫務工作者今后的研究重點。

3.3 今后設想《三甲醫院與多中心社區糖尿病聯合管理模式的構建》課題是一項為期3年的臨床課題，目前僅是2年期間、第一階段的情況分析。所以，本研究還將于管理3年后再進行1次追蹤評價。爭取擴大樣本量，維持對標準組糖尿病患者繼續管理的同時，要特別加強對強化管理組患者，在降糖的同時，更要千方百計地降低血壓及LDL－C，因為這兩項指標是冠心病很重要的獨立危險因子［10］，所以要使血糖、血壓、LDL－C能聯合達標，使患者能獲得真正減少慢性并發癥的益處，也希望本社區創造的慢性病健康管理模式獲得長期效益。

1 池佩吟.健康教育對糖尿病患者的效果觀察［J］.國際衛生醫藥導報，2007，3(13):90．

2 項坤三，楊文英.中國2型糖尿病防治指南(2007年版)［Z］．2007．

3 Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al．Prevalence of diabetes among men and women in China［J］．N Engl J Med，2010，362(12):1090－1101．

4 常淑玲，朱玉坤，董勝平.社區糖尿病管理模式探討［J］.中國現代臨床醫學雜志，2005，3(4):311－313．

5 Changyu P，Wenying Y，Weiping J，et al．Management of Chinese patients with type 2 diabetes，1998—2006:the Diabcare－China surveys［J］．Curr Med Res Opin，2009，25(1):39－45．

6 遲家敏，吳青，秦明照，等.北京地區2077例2型糖尿病患者治療達標調查［J］.北京醫學，2008，30(8):513－515．

7 American DA．Standards of medical care in diabetes——2007［J］．Diabetes Care，2007，30(1):4－41．

8 中國糖尿病學會(CDS).中國2型糖尿病指南［J］.中國糖尿病，2010，2(2):1－56．

9 朱福，劉小娜，雷鵬，等.社區全科醫師知識技能現狀與培訓需求研究［J］.中國全科醫學，2011，14(11):3601．

10 王鵬.低密度脂蛋白膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇比值與急性冠脈綜合征及冠脈病變程度相關性研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(12):2088．

Effectiveness Evaluation of An Intensified Community－based Diabetes Management Program in Beijing

CUI Xue－li，YANG Ying，ZHAO Chen－mei，et al．Sanlitun Community Health Service Center，Chaoyang District，Beijing 100027，China

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of an intensified community－based diabetes management program in Beijing．MethodsTotally 149 patients with type 2 diabetes were enrolled in this study．All these 149 patients were randomized divided into intensified group(n=83)and standard group(n=66)．Their height，weight，waist circumference，neck circumference，hip circumference，fasting plasma glucose(FPG)，2 hPG，triacylglycerol(TG)，total cholesterol(TC)，low density lipoprotein－cholesterol(LDL－C)，high density lipoprotein－cholesterol(HDL－C)，hepatic and renal functions，and glycosylated hemoglobin(HbA1c)were determined.ResultsAfter 24 months of treatment，the FPG，HbA1c，LDL－C，and TC in the intensified group were significantly improved(P＜0.05)．The decrease of FPG and HbA1cwere significantly larger in the intensified group than in the standard group(P＜0.05)．ConclusionThe intensified community－based diabetes management program has improved blood glucose－controlling efficacy and thus can bring more benefit to diabetic patients．

Community;Diabetes mellitus;Intensive management

R 587.1

A

1007－9572(2012)11－3771－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.066

首都醫學發展科研基金(2007－1035)

100027北京市，朝陽區三里屯社區衛生服務中心(崔學利，楊穎，趙辰梅，牛玉琴，路玉蟄，蘇成玉，許可);首都醫科大學附屬同仁醫院內分泌科(袁申元)

袁申元，100730北京市，首都醫科大學附屬同仁醫院內分泌科;E－mail:fulvic@126.com

2012－06－03;

2012－10－11)

(本文編輯:李晨)