隱源性機化性肺炎的臨床診療及預后觀察

佟淑平，王琪，呂福云，杜聞博，劉智勇，王鶯燕

隱源性機化性肺炎的臨床診療及預后觀察

佟淑平，王琪，呂福云，杜聞博，劉智勇，王鶯燕

目的探討隱源性機化性肺炎(COP)的臨床診療方法并觀察預后。方法收集我院2009年1月—2011年6月收治的12例COP患者，回顧性分析患者的臨床表現、影像學特征、治療方法及預后。結果(1)臨床表現:12例COP患者以咳嗽(12例)、乏力(12例)、發熱(11例)、活動后氣急(9例)為主要癥狀，體檢雙肺可聞及Velcro音。(2)肺CT或高分辨率CT(HRCT)表現為胸膜下及支氣管周圍分布的結節狀和斑片狀實變4例;胸膜下及支氣管周圍分布的多發片狀實變影及條索影，內可見支氣管充氣征3例;沿胸膜下及支氣管周圍分布的斑片實變影及磨玻璃影2例;胸膜下分布的磨玻璃影、網格影及小葉間隔增厚，形成“鋪路石”征1例;胸膜下分布的磨玻璃影、網格影及條索影1例;胸膜下分布的多發片狀影及條索影，呈游走性特點1例。(3)甲潑尼龍40～60 mg/d，3～14 d減量后改成潑尼松30～40 mg，臨床表現明顯好轉，肺部病灶明顯吸收;4～12個月病情好轉或痊愈，肺部病灶完全吸收或殘留少許纖維條索影。經2～20個月隨訪，痊愈9例，好轉3例。結論COP患者臨床影像學表現呈多態性、多發性、多變性特點，多雙肺受累，蜂窩肺少見。根據典型的臨床癥狀及HRCT表現，不需要組織學證據就可以診斷COP。COP激素治療反應良好，甚至可以痊愈。治療中，追蹤CT變化可對預后判斷有較好的提示作用。

隱源性機化性肺炎;體層攝影術，螺旋計算機;激素類

隱源性機化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)是特發性間質性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia，IIP)的一個亞型，病理組織學上以閉塞性細支氣管炎伴不同程度的機化性肺炎為特點的間質性肺疾病。COP不同于一般的間質性肺炎，是臨床少見的肺間質性疾病，及時應用糖皮質激素(激素)治療反應良好，甚至可以獲得完全緩解。近20年來，隨著電視胸腔鏡(VATS)/開胸肺活檢的開展，以及高分辨率CT(HRCT)和病理學認識的提高，國內外報道的COP病例逐漸增多［1］。目前，COP的診斷主要依據臨床和肺CT表現，甚至單純依據CT診斷COP的準確性可達90%［2］。不僅如此，因本病經激素治療短時間內即可有明顯變化，所以CT追蹤檢查尤為重要。為了強化臨床醫生對該病的認識，提高診斷準確率和治愈率，現將我院2009年1月—2011年6月收治的12例COP患者的臨床診療及預后做一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料12例COP 患者中，男9例，女3例;年齡23～83歲;病程1～20個月。

1.2 方法回顧性分析12例COP患者的臨床表現、影像學特征、治療方法及預后。

12例患者中10例行肺CT檢查，2例行HRCT檢查。CT檢查:應用日本東芝16排螺旋CT機行肺部CT掃描，掃描范圍自胸廓上口至膈頂，準直1～2 mm，掃描條件為120 kV，140 mA，FOV 280～320 mm，螺距0.8～1.0。分別重建層厚、層間距均為7 mm的軸位圖像及2 mm的薄層圖。HRCT掃描參數為:135 kV，0.75 s/360°，200 mA，1.5 mm層厚。分別在平主動脈弓上緣、氣管分叉、隔上1 cm處行3次掃描。

1.3 臨床療效評價方法根據臨床表現及影像學等改善情況判斷療效。以隨訪截止日期(2011－09－20)為最后評定日期，將療效分為5級:(1)治愈，所有臨床癥狀和異常體征均消失，影像學病變完全恢復正常;(2)好轉，臨床癥狀和體征較治療前均有明顯改善，影像學病變明顯吸收，但尚未完全恢復正常;(3)未愈，臨床癥狀和異常體征繼續存在，影像學無改善;(4)惡化:臨床癥狀、體征、影像學表現中任何一項加重;(5)復發:激素停藥或減量過程中臨床癥狀和影像學表現再次出現，激素加量后迅速改善者，考慮為復發。

2 結果

2.1 臨床表現12例患者中，咳嗽12例(8例為干咳)，乏力12例，發熱11例，活動后氣急9例，急性呼吸窘迫4例。全部病例體檢雙肺可聞及Velcro音，4例發紺，伴有席漢綜合征及早產(孕28周)各1例。

2.2 影像學診斷特征12例患者肺CT檢查均有陽性表現。肺部CT顯示:胸膜下及支氣管周圍分布的結節狀和斑片狀實變4例;胸膜下及支氣管周圍分布的多發片狀實變影及條索影，內可見支氣管充氣征3例;沿胸膜下及支氣管周圍分布的斑片實變影及磨玻璃影2例;胸膜下分布的磨玻璃影、網格影及小葉間隔增厚，形成“鋪路石”征1例;胸膜下分布的磨玻璃影、網格影及條索影1例;胸膜下分布的多發片狀影及條索影，呈游走性特點1例(見圖1～6)。

圖1 激素治療前后病例1肺CT圖像變化(女，23歲)Figure 1 CT scan changes in case 1 after treatment by hormone(female，23 years)

圖2 激素治療前病例2肺CT圖像變化(男，83歲)Figure 2 CT scan changes in case 2 after treatment by hormone(male，83 years)

圖3 激素治療前后病例3肺CT圖像變化(男，62歲)Figure 3 CT scan changes in case 3 after treatment by hormone(male，62 years)

圖4 激素治療前后病例4肺CT圖像變化(男，46歲)Figure 4 CT scan changes in case 4 after treatment by hormone(male，46 years)

圖5 激素治療前后病例5肺CT圖像變化(男，72歲)Figure 5 CT scan changes in case 5 after treatment by hormone(male，72 years)

圖6 激素治療前后病例6肺CT圖像變化(女，31歲)Figure 6 CT scan changes in case 6 after treatment by hormone(female，31 years)

2.3 治療方法及預后(1)激素治療，甲潑尼龍40～160 mg/d，3～14 d減量后改成潑尼松30～40 mg/d，X線胸片或肺CT病灶明顯吸收出院，潑尼松逐漸減量至停藥，總療程為8～12個月。隨訪2～20個月，一旦有反復跡象，立即調整激素劑量。(2)氧療或機械通氣(低氧血癥或呼吸衰竭者)。(3)對癥、支持療法等。

經激素治療后，3～7 d患者的臨床表現明顯好轉，復查肺CT示肺部病灶明顯吸收;4～12個月其病情好轉或痊愈，肺CT檢查顯示肺部病灶完全吸收或殘留少許纖維條索影(見圖1～6)。隨訪2～12個月，痊愈9例，好轉3例。未復發11例，復發1例。復發者再給予激素加量治療，反應良好。無死亡病例。

3 討論

3.1 COP的命名長期以來，COP的命名和分類比較混亂，其診斷一直是臨床和病理醫師備感困惑的問題。原因不明的機化性肺炎(organizing pneumonia，OP)是指肺泡及肺泡管中存在由成纖維細胞/肌纖維母細胞和結締組織等混合組成的肉芽組織栓的一組疾病，肉芽組織栓可以延伸到細支氣管［3］。OP包括COP和繼發性機化性肺炎(secondary organizing pneumonia，SOP)兩大類［4］，前者為特發性，病因不明，后者可由多種病因所致，如感染、藥物、放療、結締組織病、肺、骨髓或肝移植后以及其他一些疾病。1983年，Davison等首先提出了COP是一種臨床病理綜合征的概念。1985年Epler等將同樣的病理學改變定義為“閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP)”，原因不明者定義為“特發性閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(idiopathic BOOP，iBOOP)”。COP與iBOOP為同一概念，在北美地區常用iBOOP，而在歐洲常用名為COP。2002年美國胸科協會(ATS)和歐洲呼吸協會(ERS)發布的IIP分類共識中［5］，將COP重新歸于IIP，并認為COP比iBOOP更接近疾病的本質，正式將其命名為COP，并按照發生率的高低，將COP排列在IIP的第3位。COP絕大多數病因不明，少數病例則繼發于其他基礎疾病。因此，很多學者對COP的分類持有不同的意見。有的學者認為具有典型臨床癥狀及HRCT表現的COP患者不需要組織學證據就能診斷，但大多數學者認為需經臨床－影像－病理診斷，這有待進一步認識、研究。

3.2 臨床表現COP發病年齡為20～80歲，兒童少見，男女發病率相等。臨床上多為亞急性或慢性起病，持續性干咳為最常見癥狀，可有咽痛、發熱、乏力、輕度氣促等類似流行性感冒樣癥狀，雙肺可聞及爆裂音，病情較輕。少數急性起病，臨床表現為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)［3］，即患者呼吸窘迫、發紺，常伴有煩躁、焦慮不安，如果不及時治療，很快因急性呼吸衰竭而死亡，體檢時雙肺可聞及爆裂音或細小濕啰音，多在雙肺中、下部。本組12例患者中，男性多于女性，發病年齡在23～83歲，與文獻報道不同［1，3］，可能與本組病例數較少有關。但是，臨床表現與以往文獻報道相符［6］，8例亞急性或慢性起病，主要的臨床癥狀有咳嗽和呼吸困難、活動后氣急、發熱、乏力，體檢雙肺可聞及爆裂音;4例急性起病，除上述臨床表現外，出現ARDS和呼吸衰竭，及時給予激素治療后好轉或痊愈，沒有因急性呼吸衰竭而導致死亡的病例。

3.3 影像學表現IIP的診斷是臨床－影像－病理診斷，即根據臨床特征、影像學表現，結合病理形態，除外已知因素后作出的綜合判斷。但大多數具有典型臨床癥狀及HRCT表現的IIP患者不需要組織學證據也可診斷［7－9］。“2010歐洲呼吸學會指南”明確指出，除普通型間質性肺炎(UIP)及COP外，其他亞型IIP的最終診斷一般都需要組織學的支持［9］。隨著CT及HRCT的廣泛應用，HRCT使肺的檢查可以達到次級肺小葉水平，能夠顯示肺組織的細微結構及發現肺內細小病變。經驗豐富的臨床醫師依據典型臨床癥狀及HRCT表現，不需要組織學證據就能診斷。因此，CT檢查尤為重要。COP的CT表現為多種形式的陰影并存，具有“五多一少”的特點，即多態性、多發性、多變性、多復發性、多雙肺受累、蜂窩肺少見［1］。典型的CT表現有以下幾種:(1)約90%的患者表現單側或雙側斑片樣實變影，以雙肺下、胸膜下、支氣管束周圍分布為主，其實變區內可見輕度的空氣支氣管征。約50%出現游走性。(2)60%以上患者可見隨機分布的磨玻璃樣陰影。(3)約50%的患者可見沿支氣管血管束走行小結節(直徑≤1 cm)。(4)約15%的患者可見邊緣不規則，結節內可見“空氣支氣管征”的多發大結節影(直徑＞1 cm)。(5)網格狀陰影較少見，一旦出現常提示有纖維化。(6)很少有縱隔、肺門淋巴結腫大及胸腔積液。(7)間接征象還包括胸膜牽連征、毛刺征、胸膜增厚、肺實質內帶狀影等。

本組12例COP患者均依據病史、臨床癥狀、體格檢查、胸部CT或HRCT檢查及經抗生素治療結果等，并排除其他診斷，疑診COP。經激素及對癥治療后，3～7 d內臨床表現明顯好轉，復查肺CT可見肺部病灶明顯吸收;4～12個月其病情好轉或痊愈，肺CT顯示肺部病灶完全吸收或只殘留少許纖維條索影，最后確診為COP。本組患者胸膜下及支氣管周圍分布的結節狀和斑片狀實變4例;多發片狀實變影及條索影，內可見支氣管充氣征3例;肺CT檢查顯示斑片實變影及磨玻璃影2例;磨玻璃影、網格影及小葉間隔增厚，形成“鋪路石”征1例;胸膜下分布的磨玻璃影、網格影及條索影1例;多發片狀影及條索影，呈游走性特點1例。與以往文獻報道一致［2，7，9－10］。

3.4 激素治療COP對激素治療的反應良好［5，11］，是目前治療的主要藥物。常在用藥后幾天或幾周內起效，臨床癥狀和胸部影像學表現迅速改善，最后病變完全吸收不留任何后遺癥［9］。治療原則是早期、足量、足療程［12］，以減少并發癥，降低復發率和病死率。潑尼松為首選藥物，最初口服劑量為60 mg/d或1.0 mg·kg－1·d－1，用藥后多在7～10 d內見效。此量需維持1～3個月。經初期起效后，用量可逐漸減至20～40 mg/d，以后可為隔日20～40 mg/d。對病情進展兇險或急性起病者可選擇用甲潑尼龍500～1 000 mg/d靜脈沖擊治療3～5 d，繼而迅速減量至口服潑尼松維持治療［13］。本組患者利用起始適量激素靜脈給藥或沖擊治療方法，快速控制肺內炎性病變，然后迅速改為口服，以后根據病情逐步減量，根據每例患者的情況進行個體化調節，維持用藥至病灶完全吸收。結果顯示應用激素治療后痊愈9例、好轉3例中復發1例，達到起效快、患者依從性高、不良反應少、復發率低等較好效果。但是關于COP的治療方法目前國內外尚無統一的規范［14］。激素是治療的主要措施，但目前尚未摸索出最佳的劑量和療程。不同的學者使用激素的劑量和療程各不相同，有待于進一步探索。

3.5 預后肺部CT尤其是HRCT檢查不但能夠了解COP的病變密度、范圍、分布特點，而且在隨訪預后方面也有重要作用。CT上單純以斑片狀陰影為主的患者緩解率高而復發及病死率相對較低，而條索影、網格狀陰影為主的患者易復發［15］。本組病例9例痊愈，3例好轉，1例CT表現為胸膜下分布的磨玻璃影、網格影及條索影的患者復發，但經激素加量治療后明顯緩解，CT上僅留有少量條索影。無死亡病例。

COP對激素治療具有良好反應，預后遠較其他彌漫性肺間質疾病為佳［5，11］，5年生存率達到73%～98%，死亡病例占患者總數的3.00%～13.00%［5］，主要為呼吸衰竭。早期診斷、早期治療、合理應用激素治療以及避免激素不良反應的發生是影響患者預后的重要因素。

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Diagnosis，Treatment and Prognosis of Cryptogenic Organizing Pneumonia

TONG Shu－ping，WANG Qi，LV Fu－yun，et al．Department of Respiratory，the Affiliated Hospital of Inner Mongolia University for the Nationalities，Tongliao 028000，China

ObjectiveTo investigate the diagnosis，treatment and prognosis of Cryptogenic Organizing Pneumonia(COP)．MethodsClinical and imaging features，treatment and prognosis of 12 COP patients admitted to our hospital from January 2009 to June 2011 were retrospectively analyzed.Results(1)12 cases with COP syndrome were diagnosed in which cough(in 12 cases)，weakness(in 12 cases)，fever(in 11 cases)and dyspnea(in 9 cases)were the major symptoms，and Velcro sounds could be heard in the two sides of the lungs．(2)Nodular and patchy shadows under the pleura and around bronchus could be seen in the CT or HRCT scan in 4 cases;multiple patchy and linear shadows under the pleura and around bronchus including air bronchogram can be seen in 3 cases;patchy ground－glass opacity under the pleura and around bronchus can be seen in 2 cases;ground－glass opacity and reticular shadows and interlobular septum thickening under the pleura，even forming paving stone in 1 case;ground－glass opacity and reticular and linear shadows under the pleura can be seen in 1 case and multiple patchy and linear shadows under the pleura like migrating in 1 case．(3)After the treatment with methylprednisolone 40～160 milligram/d for 3～14 days，then patients were given oral prednisone 30～40 milligram/d．The CT or HRCT manifestations were improved distinctly after the treatment of glucocorticoids．The patients were improved or cured after 4 to 12 months treatment．The 2 to 20 months following up showed that 9 cases were cured and 3 cases were improved．ConclusionThe clinical and radiological manifestations of COP are usually polymorphic，multi－occurrence，multivariant and bilateral lungs affected，but honeycomb lung is rarely seen．The COP can be diagnosed according to clinical and HRCT features without Histology evidences．The reaction of COP to the treatment of glucocorticoids is good，and sometimes it can be even cured．CT scan is of good indication for prognosis．

Cryptogenic organizing pneumonia;Tomography，spiral computed;Hormones

R 563.1

B

1007－9572(2012)11－3779－04

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.069

內蒙古自治區自然科學基金項目(2012MS1170)

028000內蒙古通遼市，內蒙古民族大學附屬醫院呼吸內科(佟淑平，呂福云);大連醫科大學附屬二院呼吸內科(王琪);內蒙古民族大學(杜聞博);內蒙古民族大學附屬醫院核磁室(劉智勇);大連醫科大學(王鶯燕)

王琪，116027遼寧省大連市，大連醫科大學附屬二院呼吸內科;E－mail:wqdmu@yahoo.com.cn

2012－05－13;

2012－10－22)

(本文編輯:劉莉)