環肺靜脈隔離與抗心律失常藥物治療房顫的對比研究

王會永 李廣平 許 綱 陳 欣 葉 嵐 徐延敏

環肺靜脈隔離與抗心律失常藥物治療房顫的對比研究

王會永 李廣平 許 綱 陳 欣 葉 嵐 徐延敏△

目的：比較環肺靜脈隔離和抗心律失常藥物治療心房顫動維持竇性心律的療效。方法：選取402例房顫患者根據不同的治療策略分為消融組（n=143）和藥物組（n=259），其中陣發性房顫344例，持續性房顫58例。收集患者的基本資料，對其定期進行隨訪，以房顫復發為主要研究終點，采用Kaplan-Meier方法和Log-rank檢驗比較2組房顫復發在隨訪期內的累積復發率。應用Cox回歸模型分析影響房顫復發的因素。結果：消融組維持竇性心律者82例（57.3%），總有效率為83.2%。藥物組維持竇性心律者63例（24.3%），總有效率為50.2%。生存分析顯示：消融組對竇律維持率高于藥物組，差異有統計學意義（P<0.001）。多因素分析顯示：消融治療是影響房顫復發的保護因素（OR=0.395，P<0.001）。房顫病程長、左房內徑大是影響房顫復發的獨立危險因素（OR分別為1.024、1.048，P<0.05）。結論：環肺靜脈隔離可顯著減少房顫復發，使更多的患者維持竇性心律，優于抗心律失常藥物治療，是治療房顫安全有效的方法。

心房顫動 導管消融術 肺靜脈 抗心律失常藥 心律失常，竇性 隨訪研究 復發

近年來射頻消融治療心房顫動（房顫）快速發展，然而導管消融作為房顫一線治療仍存在爭議[1]。關于射頻消融與抗心律失常藥物治療房顫孰優孰劣尚無定論，尤其國內關于射頻消融與藥物治療長期隨訪比較的臨床研究報道較少。本研究旨在比較環肺靜脈隔離和抗心律失常藥物治療心房顫動維持竇律的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月—2010年6月在天津醫科大學第二醫院接受導管射頻消融治療的房顫患者143例，作為消融組，其中陣發性房顫120例（83.9%）。根據納入與排除標準選取同期于我院接受抗心律失常藥物治療的房顫患

者259例，作為對照組（藥物組），其中陣發性房顫224例（86.5%）。入選標準：（1）有反復房顫發作，6個月內至少2次被心電圖或Holter證實[2]。（2）心悸、胸悶、頭暈等癥狀明顯，嚴重影響工作和生活。（3）年齡18~80歲。排除標準：（1）永久性房顫。（2）心房附壁血栓形成。（3）左房內徑>55 mm。（4）合并中、重度瓣膜性心臟病。（5）NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ或射血分數（EF）<0.35。（6）未控制的甲狀腺功能亢進。（7）有抗凝治療禁忌證。

1.2 治療方案

1.2.1 射頻消融方案 患者在利多卡因局麻下，穿刺右側頸內靜脈或鎖骨下靜脈放置冠狀靜脈竇電極，穿刺右側股靜脈，在X線指引下，穿刺房間隔，置入SWARTZ L1及R0擴張鞘，沿鞘管送入冷鹽水灌注大頭電極（St Jude）及LASSO肺靜脈標測電極，在X線和EnSite指引下構建左心房三維立體電解剖圖。行右肺上下靜脈和（或）左肺上下靜脈前庭部環形隔離，有房撲者同時行二尖瓣峽部的線性隔離。放電時功率為40~50 W，溫度設置為50℃~60℃。放電前靜脈給予患者咪唑安定和芬太尼。放電至房顫顫波變小、分裂，直到房顫消失，肺靜脈電活動不能引起心房反應或肺靜脈電位消失或竇性節律恢復。如果完全隔離肺靜脈以后持續房顫不能終止，則以150~200 J同步直流電復律。

1.2.2 藥物治療方案 不伴器質性心臟病者以普羅帕酮（300~600 mg/d）控制節律，伴器質性心臟病者以胺碘酮（第1周600 mg/d，第2周400 mg/d，隨后200 mg/d）控制節律，部分患者輔以β受體阻滯劑（美托洛爾50~100 mg/d或比索洛爾2.5~10 mg/d）控制心室率。2組患者基礎心臟病的治療采用相同方案。

1.3 隨訪 出院后第1個月內每周，其后每個月均由固定的專業醫師進行主動電話隨訪和門診隨訪，接聽電話咨詢和接收傳真過來的心電圖。隨訪內容：（1）有無包括房顫、房撲或房性心動過速（房速）在內的癥狀性房性快速心律失常發作。（2）于出院后1、3、6、12個月時進行心電圖和24 h動態心電圖檢查以發現可能存在的無癥狀的房性快速心律失常。12個月后每6個月復查心電圖和24 h動態心電圖。房顫復發定義為隨訪期間經心電圖或Holter證實的房顫、房撲或房速，持續時間＞30 s。療效評定標準：（1）治療成功：無房顫、房撲或房速發作。（2）治療有效：房顫發作頻度和發作持續時間較治療前減少>30%。（3）治療無效：房顫的發作頻度、持續時間和癥狀較治療前無明顯變化甚至加重。截止至2010年12月31日完成隨訪。以首次住院后出院日期至隨訪終止日期為隨訪時間。如出院后房顫復發則出院日期至首次房顫復發時間為隨訪終止時間；如至末次隨訪日期仍未復發，則末次隨訪日期為終止時間。

1.4 統計學方法 應用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。正態分布計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；非正態資料采用M（P25，P75）表示，比較采用Wilcox?on秩和檢驗；計數資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法分析房顫復發因隨訪時間進程而變化的情況；采用Log-rank檢驗比較兩組房顫復發在隨訪期內的累積復發率；應用Cox比例風險回歸模型分析患者復發房顫的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 2組的年齡、性別、房顫類型、房顫病程、結構性心臟病、高血壓病、糖尿病、左房內徑（LA）、左室舒張末內徑（LV）、EF比較差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1。

Table 1 Baseline clinical characteristics of two groups表1 2組患者基線資料比較

2.2 2種治療策略療效比較 消融組平均隨訪17.0（8.0，31.0）個月，總有效率83.2%；藥物組平均隨訪11.0（7.0，21.0）個月，總有效率50.2%，差異有統計學意義（P<0.001），見表2。生存分析顯示消融組房顫隨時間復發率低于藥物組，差異有統計學意義（χ2=32.406，P<0.001），見圖 1。

Table 2 Comparison of clinical efficacy between two groups表2 2種治療策略療效的比較 例（%）

2.3 房顫復發影響因素分析 分別以性別、年齡、房顫類型、病程、高血壓、糖尿病、結構性心臟病、LA、LV、EF、治療策略等因素為自變量，以房顫是否復發為應變量行Kaplan-Meier生存分析法分析。結果顯示：房顫類型（χ2=8.977，P=0.003）、病程（χ2=8.091，P=0.004）、LA（χ2=29.135，P<0.001）、LV（χ2=9.973，P=0.002）、EF（χ2=5.267，P=0.022）、治療策略（χ2=37.801，P<0.001）對房顫復發的影響有統計學意義。將這些因素帶入Cox比例風險回歸模型。各變量賦值情況見表3。結果顯示：消融治療是影響房顫復發的保護因素。房顫病程長、LA大是影響房顫復發的主要危險因素，見表4。

Figure 1 Kaplan-Meier curves for end point event of no atrial fibrillation recurrence in two groups圖1 2組患者無房顫復發終點事件的Kaplan-Meier生存曲線

Table 3 The assignment table of the influencing factors and prognostic indicators of atrial fibrillation recurrence表3 房顫復發影響因素和預后指標賦值表

Table 4 Results of multivariate Cox proportional hazards regression for influencing factors of atrial fibrillation recurrence表4 影響房顫復發的多因素Cox比例風險回歸結果

3 討論

環肺靜脈電隔離消融已成為目前最常用的消融手段，適合絕大多數非器質性心臟病、非酒精、甲狀腺功能亢進及藥物中毒等原因引起的房顫。2005年，Wazni等[3]通過前瞻性隨機對照研究證實了導管消融（87%）在降低房顫復發率上優于藥物治療（37%）。隨后CACAF[4]、APAF[5]、A4[6]等前瞻性、隨機對照研究先后證實了房顫導管消融治療較抗心律失常藥物更有效的預防房顫發作。本研究顯示，消融組維持竇性心律總有效率高于藥物組，與國外研究結果一致[2，6-7]。新近發表的薈萃分析納入34種藥物治療房顫及63個導管消融治療房顫的臨床研究，其中導管消融組共納入8 789例房顫患者，藥物治療組共納入6 589例房顫患者，發現導管消融維持竇律的比例為71%，顯著高于藥物治療的57%[6]。本研究中藥物組的隨訪時間明顯短于消融組，主要由于藥物組早期房顫復發率較高，導致隨訪時間短。Wilber等[2]新近發表的研究納入167例陣發性房顫患者，63%射頻消融治療的患者和17%抗心律失常藥物治療的患者未復發任何房性心律失常，射頻消融治療可顯著減低房顫復發。由此可見，房顫導管消融在維持竇性心律上優于抗心律失常藥物治療。

以往比較導管消融與抗心律失常藥物治療房顫療效的研究中，導管消融治療房顫的成功率為56.9%~89%[2，4，6]，研究結果的差異與患者的選擇、研究終點、隨訪策略及消融策略等因素有關。本研究顯示：導管消融雖在轉復并維持竇性心律上優于藥物治療，但成功率只有57.3%，分析原因可能與本研究入選了部分持續性房顫、納入了本中心早期的房顫消融病例、某些房顫起源于大靜脈以外局灶點或基質、接受二次以上房顫消融治療者少等原因有關。另一方面，由于房顫的發生機制尚未明確，消融的策略還有待進一步改進，僅僅環肺靜脈電隔離還不夠，還需要碎裂電位消融，自主神經或分步遞進式個體化消融。環肺靜脈消融和必要時加心房輔助線消融是目前射頻消融治療房顫的常用術式。本中心采用術式以環肺靜脈電隔離消融為主，必要時加二尖瓣峽部、三尖瓣峽部、左房頂、左房后壁、冠狀靜脈竇、上腔靜脈消融。研究表明，無論是陣發性房顫還是持續性房顫心房與肺靜脈之間電傳導的恢復是房顫復發的主要原因[8]，另外肺靜脈以外起源的房顫也是房顫復發的重要原因。

不同的隨訪策略會直接影響對遠期療效的評價。本研究除以患者癥狀為標準外，還結合了心電圖及24 h Holter的結果，雖可在一定程度上糾正單純以癥狀為標準所致的成功率的偏倚，但仍不能排除無癥狀性房顫的影響。考慮到經濟原因，對每位患者術后都采用電話遠程傳輸心電圖、事件記錄器、植入帶存儲心電信息功能的起搏器較難實現。目前國內外各中心普遍采用的隨訪方式仍為：結合患者主觀癥狀、心電圖及動態心電圖，以此判定消融是否成功。

多因素分析結果顯示：治療策略、房顫病程、左房內徑是影響房顫復發的獨立因素。治療策略在影響房顫復發及預后的多因素中有其獨立意義。隨著房顫病程的延長，左房不斷擴大，心房發生了結構重構和電重構，從而使房顫容易復發。

本研究進一步證實了環肺靜脈消融在維持竇性心律上優于抗心律失常藥物治療，是治療房顫安全有效的方法。另外部分病例觀察期較短，其長期療效還有待進一步臨床研究證實。

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（本文編輯 李鵬）

Comparison of Circumferential Pulmonary Vein Isolation and Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation

WANG Huiyong，LI Guangping，XU Gang，CHEN Xin，YE Lan，XU Yanmin

Department of Cardiology，Second Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300211，China

Objective:To compare the clinical efficacy between circumferential pulmonary vein isolation(CPVI)and an?tiarrhythmic drug therapy(ADT)on sinus rhythm(SR)maintenance in patients with atrial fibrillation(AF).Methods:Four hundred and two patients with AF were divided into two groups，CPVI group(n=143)and ADT group(n=259).In these pa?tients,there were 344 cases with paroxysmal AF and 58 with persistent AF.The basic data were collected,and patients were regularly followed up after discharged.The primary end point was AF recurrence.The cumulative recurrence rate of AF recur?rence in the follow-up period was analyzed by Kaplan-Meier analysis and Log-rank test between two groups.Results:Eighty-two patients maintained SR in CPVI group(57.3%).The total effective rate was 83.2%.Sixty-three patients main?tained SR in ADT group(24.3%).The total effective rate was 50.2%.By Log-rank test and Kaplan-Meier analysis，a signifi?cantly higher rate of maintained SR was found in CPVI group than that of ADT group(P<0.001).The multivariate analysis showed that treatment strategies were protective factors affecting the recurrence of atrial fibrillation(OR=0.395，P<0.001).It was found that AF duration and left atrial diameter were independent risk factors for the recurrence of AF(OR=1.024 and 1.048，P<0.05).Conclusion:Circumferential pulmonary vein isolation is superior to antiarrhythmic drugs for preventing AF recurrence in patients with atrial fibrillation．

atrial fibrillation catheter ablation pulmonary veins anti-arrhythmia agents arrhythmia,sinus follow-up studies recurrence

10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.009

300211 天津醫科大學第二醫院心臟科

△通訊作者 E-mail:xuyanmin@eyou.com