胃淋巴瘤的多層螺旋CT表現

陳佳妮 白人駒 趙 新

胃淋巴瘤的多層螺旋CT表現

陳佳妮 白人駒△趙 新

體層攝影術,螺旋計算機 胃 淋巴瘤

胃淋巴瘤是相對少見的胃部惡性腫瘤，其臨床表現復雜多樣，不易鑒別，其治療方法和預后與其他胃部惡性腫瘤也不同。胃淋巴瘤的多層螺旋CT表現具有一定特征。本研究收集并分析26例胃淋巴瘤患者的CT表現特征，以期提高臨床對該腫瘤的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年1月—2010年12月臨床資料完整并經手術病理或胃鏡活檢證實為胃淋巴瘤的患者26例，男11例，女15例，年齡 26~76歲，平均（55.3±12.0）歲。其中單發病灶17例，累及2個以上部位9例（34.6%）。受累部位包括：胃竇18例（69.2%），胃體8例（30.8%），胃底7例（26.9%），胃角2例（7.7%），十二指腸2例（7.7%）；臨床多以上腹部疼痛不適、嘔吐、黑便、反酸等癥狀入院。1例出現腸系膜、大網膜多發轉移；2例肝臟受累，4例脾增大，2例出現腹水。

1.2 檢查方法 采用GE LightSpeed pro 64層/16層螺旋CT機，5例行平掃檢查，21例行平掃并增強檢查。患者于檢查前6~8 h禁食和水，掃描前10 min飲用溫水500~1 000 mL（平掃患者飲用等量陽性對比劑）。常規仰臥位，掃描范圍由左側膈頂至髂嵴水平。掃描參數：120 kV,280 mA，層厚5 mm或10 mm，螺距1.375∶1。增強掃描使用歐乃派克或優維顯（Omnipaque/Ultravist,300 mg I/mL）80~100 mL，注射速率2.5~3 mL/s，分別于注射開始后25~35 s（動脈期）、65~70 s（靜脈期）及90 s（延遲期）進行掃描。掃描結束后，對原始數據行多平面重建（MPR），層厚1~3 mm，層間距1 mm。

1.3 影像學分析

1.3.1 胃壁增厚范圍 胃淋巴瘤胃壁增厚情況分為3種：（1）局限性增厚。胃壁局限性增厚，并形成腫塊。（2）節段性增厚。胃壁不均勻增厚且范圍小于胃全長的50%。（3）彌漫性增厚。胃壁不均勻增厚，且胃全長的50%以上受累。

1.3.2 胃周淋巴結評估 根據胃的淋巴引流方向將胃周淋巴結分為4個區，即胃左淋巴結區、胃右淋巴結區、胃網膜左淋巴結區和胃網膜右淋巴結區。記錄可見淋巴結個數、該區最大的淋巴結短徑，并觀察淋巴結的強化方式。

1.3.3 病變強化判定標準 胃黏膜線是否連續、規整，病變部位強化是否均勻，是否出現“分層”或結節樣、斑片樣明顯強化現象。胃強化程度以正常胃壁或腰大肌作為對比，在病變部位選取10 mm2的興趣區進行CT值測量。

1.3.4 其他 胃周脂肪間隙是否清晰，胃漿膜面是否受累；三期增強掃描胃腔形態是否有變化，病變部位近端是否有梗阻所致擴張等。

2 結果

2.1 病理結果 26例中1例為霍奇金淋巴瘤（HL）,余25例均為非霍奇金淋巴瘤（NHL），其中15例為黏膜相關組織淋巴瘤（MALT）,10例為其他類型的NHL。

2.2 病變范圍及胃壁情況 13例（50%）為胃壁節段性增厚，見圖 1a；8例（30.8%）為彌漫性增厚，見圖 1b；5例（19.2%）為局限性胃壁增厚，并形成腫塊，見圖1c、d。病變處胃壁厚度8~40 mm，與正常胃壁的比值為20∶1~4∶1。22例（84.6%）掃描各期病變處胃腔形態有改變，提示受累胃壁具有一定活動度及柔軟度；2例（7.7%）胃腔形態未見明顯變化，提示局部胃壁僵硬；2例（7.7%）出現部分梗阻現象，胃腔可見少量潴留物。

2.3 平掃及增強掃描情況 病灶區平掃CT值20~49 HU，20例密度均勻，5例較大病灶內（病變厚度32~37 mm）可見小片低密度灶，1例平掃可見內外分層表現。21例增強掃描患者中，病變多呈輕至中度持續強化，于平衡期達到峰值，最高值范圍52~95 HU，強化幅度7~80 HU，增強52%~220%。17例強化不均勻，其中12例表現為完整而連續的黏膜線，黏膜下強化程度略低，出現強化“分層”表現(箭頭所指)，見圖2；5例表現為斑片樣不均勻強化，其內可見小片低密度壞死區。僅4例強化均勻。本組病理證實的15例胃MALT中有11例進行了增強檢查，其中10例出現“分層征”，僅1例強化均勻；而其他組織類型的病灶中，有2例強化出現分層表現。

2.4 胃周及腹部淋巴結 23例胃周淋巴結受累，其中5例（19.2%）顯示多個腫大淋巴結相互融合現象。22例（84.6%）可見兩區及兩區以上淋巴結受累，其中18例（69.2%）可見多發沿胃網膜右動脈走行的淋巴結，呈串珠樣分布，直徑4~29 mm，見圖3。累及胃左淋巴結區17例，胃右淋巴結區11例，胃網膜左淋巴結區11例。17例于腹膜后可見多發淋巴結，其中6例可見明顯腫大淋巴結（4例累及腎門下），2例腹腔可見多發軟組織腫塊。

2.5 胃漿膜面及胃周脂肪間隙 21例（80.8%）漿膜面光滑清晰，胃周脂肪間隙密度正常。僅5例（19.2%）漿膜面毛糙，胃周脂肪間隙密度增高。

3 討論

胃淋巴瘤較少見，占胃部惡性腫瘤的3%~5%[1]。其病因及發病機制不明，臨床表現缺乏特異性，與胃其他良、惡性病變難以準確鑒別。與進展期胃癌以手術為主的治療手段不同，近年來胃淋巴瘤多以放、化療代替手術治療，最大程度的保存胃功能，提高患者生存質量。因此，正確的診斷對治療方式的選擇有重要價值。多層螺旋CT檢查能基本明確病變部位、受累范圍、胃周及相鄰臟器情況，已成為胃部腫瘤的常規檢查手段。

胃淋巴瘤好發于胃體及胃竇，常累及2個以上解剖部位。在本研究中，累及胃竇、胃體者分別占69.2%及30.8%，同時累及2個部位以上者占34.6%。有研究認為胃壁大范圍受累但能保持良好的柔軟性及擴張度，同時較少侵犯胃周結構者，高度提示胃淋巴瘤[3]。本組中84.6%的受累胃壁仍具有一定活動度及柔軟度，80.8%的漿膜面光滑、規整，胃周脂肪間隙清晰，與文獻報道[3]基本相符。以上表現與胃淋巴瘤起源于黏膜下淋巴濾泡有關，增殖的淋巴細胞沒有破壞正常細胞，且無成纖維反應,故病變范圍雖廣，胃壁尚能保持一定的柔軟度，胃蠕動存在，胃腔不窄；并且病變易在胃腸道黏膜固有層和黏膜下層沿器官長軸縱向蔓延，胃周侵犯較晚，胃周脂肪間隙多能保持清晰[4]。

胃淋巴瘤的CT平掃密度大多均勻。增強掃描多呈輕至中度持續強化，本組21例增強患者中17例病變強化不均勻，有12例可見分層表現——即連續完整的黏膜線明顯強化，并于增強后期有增粗現象，黏膜下層瘤組織強化程度低而呈相對低密度。有研究認為黏膜受累較晚，增強時可見病變表面胃黏膜呈細線樣強化，病變本身無明顯強化；而當病變侵及黏膜層時，則未見明顯黏膜強化現象[5]。本組中11例行增強檢查的胃MALT中有10例出現分層現象。筆者認為，分層狀強化表現是胃淋巴瘤尤其是胃MALT較為特異性的征象之一。

Gossios等[6]認為胃淋巴瘤侵犯胃周2區以上淋巴結的比例高于胃癌，同時相對于胃癌易合并腹膜后腎門下淋巴結腫大[7]。本組資料也證實了這一點，84.6%的患者可見2區以上淋巴結受累，其中胃網膜右淋巴結區最常受累（69.2%），且腫大的淋巴結發生融合（19.2%）。當胃淋巴瘤的診斷困難時，胃周廣泛淋巴結腫大（兩個區以上），且腫大淋巴結相互融合，腹膜后腎門下淋巴結腫大均有利于胃淋巴瘤的診斷。

胃淋巴瘤需要與下列疾病進行鑒別。（1）胃癌：黏膜較早出現明顯破壞，增強掃描可觀察到黏膜線中斷不連續；亦可表現為不規則的胃壁增厚并形成軟組織腫塊，容易向外侵犯突破漿膜層，局部輪廓模糊不清，邊緣毛糙，胃周脂肪密度增高；受累胃壁僵硬，胃腔狹窄，形態固定，呈“皮革胃”表現。（2）嗜酸細胞性胃腸炎：以胃腸道局限性或彌漫性嗜酸性細胞浸潤為主要特征，病理上胃腸道黏膜面常呈片狀糜爛、潰瘍形成，黏膜下層疏松，水腫明顯，致CT掃描也可顯示胃腸道壁呈分層狀壁增厚征象。但該病常累及胃腸道多個部位，并可以伴有嗜酸細胞性腹膜炎、腹水、血管炎等改變，且淋巴結受累不明顯，結合外周血嗜酸性細胞增多及過敏史的臨床表現可提示診斷。（3）胃間質瘤：CT多表現為與胃壁關系密切的軟組織腫塊，凸向腔內或腔外生長，胃體與胃底多見，腫瘤較大或惡變時容易合并出血、壞死和囊變，可伴有鈣化；增強掃描表現為明顯強化，強化程度較胃淋巴瘤明顯。

綜上，胃淋巴瘤的多層螺旋CT表現具有如下特征：（1）胃壁節段性或彌漫性明顯增厚，厚度一般大于10 mm，但胃壁保持一定的柔軟度，胃腔擴張良好。（2）胃周脂肪界面清晰。（3）平掃密度多均勻，增強掃描可見連續的黏膜線，并可見“分層”表現。（4）胃周多個區域淋巴結受累。

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10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.037

300052 天津醫科大學總醫院放射科△

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（2011-10-09收稿 2011-12-07修回）

（本文編輯 閆娟）