輸卵管妊娠患者腹腔鏡手術與開腹手術的對比分析

邱雅敏，黃祥英，張長川，劉玉琴

(四川省自貢市第四人民醫院婦產科 643000)

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床。95%的異位妊娠發生在輸卵管，常規的治療方法是保守治療和開腹手術治療,對術后有生育要求的患者多采用保留生育功能手術治療。腹腔鏡手術診斷與治療異位妊娠安全、有效。本文選取四川省自貢市第四人民醫院婦產科2006年6月至2009年8月期間收治的102例異位妊娠患者進行回顧性分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院婦產科手術治療的102例異位妊娠患者，均有停經、陰道不規則流血、腹痛等癥狀。手術前通過體征、血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrop，HCG)水平、尿HCG水平及盆腔B超等診斷為異位妊娠，術后病理檢查支持術前診斷。102例異位妊娠患者隨機分為兩組,腹腔鏡組53例(其中，有人工流產史者17例；經產婦32例,未產婦21例)。開腹組49例(其中，有人工流產史者17例；經產婦30例,未產婦19例)。術前兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 術前兩組患者一般情況比較

1.2手術方法 手術方法的選擇根據患者的生育要求、輸卵管妊娠部位和破裂程度、對側輸卵管情況及盆腔粘連程度等綜合考慮。所有患者均行盆腔粘連分解術、對側輸卵管整形術及其他相關病灶處理。

表2 兩組患者手術方式比較(n)

1.2.1腹腔鏡組具體手術方法 患者在全麻下,采用Olympus電視腹腔鏡進行手術。(1)輸卵管開窗術34例:用單極電凝于輸卵管破口或輸卵管系膜腫塊最薄無血管處縱行電凝固后切開約1.5 cm左右，清除孕囊，雙極電凝止血,局部用生理鹽水沖洗,創緣不縫合；(2)輸卵管切除術4例：用雙極電凝鉗沿輸卵管峽部切斷輸卵管及其系膜或用套圈法子妊娠部位的輸卵管近子宮側連續套扎2～3次,在套扎上方1 cm處剪除輸卵管,電凝止血，及時處理切除物[1]；(3)輸卵管傘端妊娠物取出術13例，因妊娠部位靠近傘端,可向傘端擠壓輸卵管，用組織鉗沿著輸卵管將孕囊從傘端擠出,電凝止血,沖洗管腔，術后應用生理鹽水沖洗盆腔,吸凈血塊,術后常規應用抗生素防感染。

1.2.2開腹組患者具體手術方法 患者采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉。(1)輸卵管切除術6例，沿著輸卵管系膜切斷，縫扎，殘端包埋;(2)保留輸卵管者43例，采用切開輸卵管取胚術和經傘端妊娠物取出術,術后盆腔沖洗同腹腔鏡手術組。

1.3統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行統計學處理,計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

通過對比可以看出,腹腔鏡組在手術時間、術中出血量、術后疼痛率、肛門排氣時間、下床活動時間、術后發熱例數、住院時間等方面明顯低于開腹組(P<0.05)，見表3。術后并發癥情況：開腹組切口脂肪液化1例。腹腔鏡組術后發生肩背疼痛1例,術后1 d恢復；術后持續性異位妊娠1例,肌內注射甲氨蝶吟(MTX)后血HCG水平下降至正常。兩組患者在術后一般情況良好且血HCG水平呈下降趨勢，允許出院,院外門診隨訪監測血HCG水平直至正常。

表3 兩組患者術后觀察指標比較

3 討 論

在臨床上,腹腔鏡治療異位妊娠應用廣泛,且優勢明顯。(1)腹腔鏡手術時間短、損傷小、恢復快、進腹時間快、可迅速吸收腹腔積血,術野相對寬闊,在屏幕下能將輸卵管放大2～3倍，使暴露更加清楚，操作更于簡便，可明確快速地找到出血點進行止血,更徹底地清除管腔內殘留的絨毛,并且管腔切緣的內凝血可避免開腹手術時縫扎止血引起縫扎部位輸卵管的狹窄。(2)腹腔鏡手術并發癥少、疼痛輕,且更有利于以后生育，患者術后留置尿管時間短,能盡早下床活動,同時因其在完全封閉的盆腔內進行操作,避免了臟器在空氣中暴露及手套,紗布對組織的損傷[2],且內凝器止血使創面形成了痂面,大大降低了輸卵管周圍發生粘連概率,保證了管腔的通暢,有效地防止術后腸粘連和減少不孕癥的發生;且腔鏡放大作用能發現開腹不能發現的微小病灶并同時手術，如子宮內膜異位灶,卵巢與輸卵管間薄性粘連以及卵巢表面的薄膜包裹,從而解除了上述原因引起的不孕。此外術中給予盆腔沖洗改變生殖內環境,使不育不利因素也得到及時診治。有報道稱腹腔鏡術后患側輸卵管的通暢率達90%～94%[3]。陳友國等[4]研究發現,腹腔鏡術后宮內妊娠率為63%與開腹手術相比優勢明顯,且發生再次異位妊娠的概率更低,這對于有生育要求婦女尤為有利。

另外一方面，持續性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)是腹腔鏡手術治療異位妊娠一個常見的并發癥,其發生率為3%～20%[5]。實施保留輸卵管的手術，即使手術再精細也不可能去除所有滋養葉細胞。文獻報道,異位妊娠滋養細胞種植于輸卵管管壁肌層甚至漿膜層，或在妊娠早期,滋養細胞與輸卵管種植面無明顯分界面,致使胚胎剝離困難;在多數情況下,殘留的少量滋養葉細胞多能自行壞死吸收，但還有少數病例殘留的滋養葉細胞仍能持續存活，引起持續性異位妊娠[6];本組52例患者有1例發生持續性異位妊娠,術后肌內注射氨甲蝶吟或口服米非司酮后,血HCG下降至正常。Graczykowski等[7]提出異位妊娠保守性手術加預防性應用MTX 能顯著降低持續性異位妊娠發生率。

腹腔鏡治療輸卵管妊娠是腹腔鏡手術的最佳適應證[8]，其使輸卵管的保留成為可能，為今后生育創造有利條件，更適合有生育要求患者。腹腔鏡手術優于開腹手術，兩大特色即微損傷和保留輸卵管的功能，在異位妊娠手術時最能充分體現，故異位妊娠手術治療可首選腹腔鏡。

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[6]關錚.微創婦科學[M].北京：人民軍醫出版社，2004：417.

[7]Graczykowski JW,Mishell DR Jr.Methotrexate prophylaxis for persistent ectopic pregnancy after conservative treatment by salpingostomy[J].Obstet Gynecol,1997,89(1):118-122.

[8]黃建昭.臨床婦科腹腔鏡診療學[M].廣州：廣東科技出版社，2002：73.