心肺復(fù)蘇早期經(jīng)頸動脈輸注冰鹽水對腦復(fù)蘇的影響

康志敏，馬小寧，陳 浩，王生池

（河北省石家莊市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 050011）

心搏驟停是臨床最常見的危急情況，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，心肺復(fù)蘇的搶救成功率也不斷提高，但復(fù)蘇后短期存活者中只有2%～12%神經(jīng)功能恢復(fù)良好[1]，其他患者會留有或輕或重的腦功能障礙，影響生活質(zhì)量。如何提高心肺復(fù)蘇后的腦復(fù)蘇成功率仍為急救醫(yī)學(xué)所面臨的難題。為此，對本院2008～2010年重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)生的60例院內(nèi)心搏驟停患者在成功進(jìn)行心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)上進(jìn)行了分組腦復(fù)蘇研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2008～2010年本院ICU發(fā)生的心搏驟停患者60例（心搏驟停的診斷標(biāo)準(zhǔn)：突然意識喪失，大動脈搏動消失，心電圖示室顫或無脈性電活動或心臟停搏）。其中，男41例，女19例；年齡16～68歲，平均57.1歲；器質(zhì)性心臟病17例，惡性心律失常8例，農(nóng)藥中毒9例，產(chǎn)科術(shù)后失血性休克4例，氣道阻塞窒息7例，復(fù)合外傷6例，藥物過量9例。心電圖示：心室顫動33例，無脈性電活動12例，心搏驟停15例。

1.2 方法

1.2.1 分組 將60例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各30例，兩組于自主循環(huán)功能恢復(fù)0.5 h內(nèi)即開始進(jìn)行常規(guī)亞低溫治療至72 h觀察期結(jié)束，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)亞低溫治療基礎(chǔ)上于心肺復(fù)蘇同時經(jīng)頸動脈輸注4℃生理鹽水行早期腦保護(hù)。

1.2.2 心肺復(fù)蘇方法 按照2005年國際心肺復(fù)蘇指南實(shí)施，兩組患者均在胸外心臟按壓的同時快速經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸并給100%氧氣至心跳恢復(fù)后30 min，根據(jù)血?dú)夥治鲋饾u下調(diào)給氧濃度，維持動脈血氧分壓大于60 mm Hg。實(shí)驗(yàn)組平均復(fù)蘇時間（9.41±3.34）min，對照組（9.08±3.76）min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。自主循環(huán)恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)：心電圖出現(xiàn)正常QRS波群、可觸摸到大動脈搏動、收縮壓大于或等于60 mm Hg。

1.2.3 亞低溫實(shí)施 實(shí)驗(yàn)組在心搏驟停10 min內(nèi)心肺復(fù)蘇同時迅速應(yīng)用22 G靜脈留置針建立一側(cè)頸動脈血管通路，用輸液泵以0.3 mL／（kg·min）速度輸注4℃生理鹽水，至自主循環(huán)恢復(fù)后30 min實(shí)施誘導(dǎo)降溫。兩組于自主循環(huán)恢復(fù)后0.5 h即開始亞低溫治療，采用YYt－1型冰毯、冰帽機(jī)（中國人民解放軍第六九零四工廠生產(chǎn)）行體表及頭部降溫，苯巴比妥那預(yù)防抽搐，利用Salo8000多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測肛溫，控制肛溫在33～35℃。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者心搏驟停后0、4、24、48、72 h血乳酸水平、格拉斯哥評分（GCS）評分變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血乳酸水平、GCS評分結(jié)果 復(fù)蘇前后兩組患者不同時間段的血乳酸水平、GCS評分比較見表1、表2。

表1 兩組患者不同時間點(diǎn)的血乳酸水平比較（mmol／L）

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)的GCS評分比較（分）

2.2 兩組達(dá)亞低溫目標(biāo)溫度時間比較 實(shí)驗(yàn)組肛溫降至亞低溫目標(biāo)溫度（33～35℃）用時（1.23±0.35）h，對照組（3.16±0.43）h，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

腦復(fù)蘇成功與否受心搏驟停時間、復(fù)蘇時間、基礎(chǔ)疾病及腦復(fù)蘇開始時間等多種因素影響。醫(yī)護(hù)人員可及時發(fā)現(xiàn)在ICU的心搏驟停情況，能立即實(shí)施心肺復(fù)蘇，迅速建立有效人工氣道機(jī)械通氣，給100%氧氣來提高肺泡內(nèi)氧分壓。

亞低溫療法主要的生理學(xué)基礎(chǔ)是全身代謝的降低，當(dāng)體溫調(diào)節(jié)機(jī)能被完全抑制時，全身耗氧量隨體溫的降低而下降，通常每降低1℃，腦耗氧量與血流量即下降6.7%[2]。目前臨床開始亞低溫治療時間大多選擇在心肺復(fù)蘇成功后，但動物實(shí)驗(yàn)提示降溫開始越早，效果越好。有研究者將降溫時間提前至自主循環(huán)恢復(fù)前，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)動物的生存率和神經(jīng)系統(tǒng)評分均顯著高于自主循環(huán)恢復(fù)后開始降溫的動物[3]。國內(nèi)外學(xué)者推薦頭部降溫的關(guān)鍵時刻是腦缺血、缺氧最初10 min[4]。本研究將實(shí)驗(yàn)組的腦部降溫提前到心搏驟停10 min內(nèi)開始，結(jié)果該組患者血乳酸水平、GCS評分指標(biāo)的改善明顯優(yōu)于對照組。心肺復(fù)蘇早期頸動脈輸注4℃生理鹽水可以直接進(jìn)行大腦局部快速降溫產(chǎn)生腦保護(hù)作用，且該組患者體溫下降速度快，肛溫達(dá)亞低溫目標(biāo)溫度（33～35℃）用時較對照組短。亞低溫降低代謝率，減少腦細(xì)胞及機(jī)體耗氧量，減少對能量的需求，從而可減少乳酸生成與乳酸酸中毒，減輕缺血缺氧對神經(jīng)系統(tǒng)的損害，亞低溫還可通過多種途徑阻斷神經(jīng)細(xì)胞的凋亡過程而達(dá)到其神經(jīng)保護(hù)作用，改善神經(jīng)功能評分及預(yù)后。

Kim等[5]研究證實(shí)，院外心搏驟停患者復(fù)蘇后現(xiàn)場開始快速輸注4℃生理鹽水能在到達(dá)醫(yī)院前有效降溫，不增加對血壓、心率方面的影響，也不增加肺水腫的發(fā)生率。本研究實(shí)驗(yàn)組30例患者于心肺復(fù)蘇同時頸動脈輸注4℃生理鹽水至應(yīng)用冰毯、冰帽30 min，單人輸注量（900～1200 mL），胸片示無新增肺水腫病例及其他并發(fā)癥發(fā)生。因此，經(jīng)頸動脈輸注4℃生理鹽水是心肺復(fù)蘇早期進(jìn)行降溫腦保護(hù)有效途徑。但此方法降溫因需要依賴于輸注量和速度而不能用于亞低溫的維持，只能用于早期誘導(dǎo)降溫，于心肺復(fù)蘇成功后及時選用其他降溫措施維持。

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