暴發性1型糖尿病2例報道并文獻復習＊

范元碩，羅建華，顧 燕，于瑞萍

（貴州省人民醫院內分泌科，貴陽550002）

暴發性1型糖尿?。╢ulminant type 1 diabetes mellitus，F1D）起病急驟，病情兇險，早期易被誤診，若未及時正確的診治，病死率高[1]。目前臨床上該病發現率尚低，本文報道2例，結合文獻進行討論。

1 臨床資料

病例1，男，26歲。因上腹痛、多飲、多尿5 d，嘔吐3 d，于2010年4月14日入院。入院5 d前出現上腹痛，并多飲、多尿、乏力；3 d前出現嘔吐，就診于本院消化內科，給予抑酸治療無好轉，癥狀加重，急診科查血糖明顯升高而收入本科。發病前1＋周有上呼吸道感染史。既往體健，否認糖尿病家族史。查體：體溫36.2℃，心率92次／分，血壓100／70 mm Hg，體質量指數17.30 kg／m2，神清，急性病容，心肺無特殊，劍下輕壓痛。輔查：血常規白細胞計數10.4×109／L，中性粒細胞77.3%；血流生化檢測隨機血糖28.3 mmol／L，β羥丁酸15.75 mmol／L，二氧化碳結合力12.2 mmol／L，肌酸激酶366 U／L，血淀粉酶98 U／L；尿淀粉酶604 U／L；糖化血紅蛋白（Hb A1c）5.5%；空腹C肽0.13 ng／mL；2 h C肽0.29 ng／mL，谷氨酸脫羧酶抗體（GAD－Ab）及蛋白酪氨酸磷酸酶抗體（IA－2Ab）均陰性；EB病毒抗體IgG陽性；肝功能、腎功能、甲狀腺功能、甲狀腺相關抗體、抗核抗體譜、胸片及上腹CT未見異常。入院后予補液，小劑量胰島素靜脈滴注，三餐前門冬胰島素及睡前甘精胰島素降糖，患者腹痛及嘔吐漸好轉，復查血尿淀粉酶及肌酸激酶正常，出院后一直給予門冬胰島素聯合甘精胰島素治療，出院時劑量為32 U／d（0.64 U·kg－1·d－1）。發病3個月后復診時空腹血 糖11.8 mmol／L，β羥丁酸1.07 mmol／L，Hb A1c 7.6%。發病1年后出現肢端麻木，并因血糖不穩再次住院，查隨機血糖22.9mmol／L，β羥丁酸正常，Hb A1c 9.0%，空腹C肽0.15 ng／mL，2 h C肽0.27 ng／mL，神經傳導速度示雙側肘段尺神經輕度損害，住院期間監測空腹血糖4.3～15.6 mmol／L，餐后2 h血糖3.3～20.9 mmol／L，出院時胰島素劑量40 U／d（0.78 U·kg－1·d－1）。

病例2，男，19歲。因乏力1＋周，發熱3 d，腹痛、嘔吐、多尿2 d，于2010年10月1日入院。入院1＋周前因軍訓中勞累、淋雨，出現乏力、鼻塞、咽痛、干咳，3 d前出現發熱，體溫最高39.0℃，2 d前出現腹痛、嘔吐，并多尿、多飲，在外院診斷“急性上呼吸道感染、腹痛原因”，予抗感染、抑酸等無好轉，查尿酮＋＋，血糖明顯升高，遂急診收入本科。既往體健，否認糖尿病家族史。查體：體溫38.5℃，心率112次／分，血壓100／75 mm Hg，體質量指數21.95 kg／m2，神清，脫水貌，急性病容，咽紅，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，全腹輕壓痛。輔查：血常規白細胞計數29.36×109／L，中性粒細胞74.5%；血生化隨機血糖44.6 mmol／L，β羥丁酸10.38 mmol／L，二氧化碳結 合 力6.3 mmol／L，尿 素 氮14.5 mmol／L，肌 酐163.4 μmol／L，鉀6.01 mmol／L，肌酸激酶590 U／L，血淀粉酶180 U／L；Hb A1c 6.0%；空腹C肽0.35 ng／mL，2 h C肽0.92 ng／mL；GAD－Ab弱陽性，IA－2Ab陰性；肝功能、甲狀腺功能、甲狀腺相關抗體、胸片及上腹CT未見異常。入院后予補液、小劑量胰島素靜滴、糾正酸中毒及抗感染等，酮癥酸中毒糾正后予胰島素泵注射門冬胰島素降糖，患者發熱、腹痛及嘔吐漸好轉，復查血常規、腎功能、電解質、血淀粉酶及肌酸激酶均正常，出院后一直予三餐前門冬胰島素及睡前甘精胰島素，出院時劑量為40 U／d（0.59 U·kg－1·d－1）。發病4個月后因受涼感冒，并腹痛、嘔吐再次入院，查隨機血糖23.5 mmol／L，β羥丁酸4.16 mmol／L，二氧化碳結合力18.9 mmol／L，Hb A1c 7.3%，空腹C肽0.43 ng／mL，2 h C肽0.69 ng／mL，復查GAD－Ab轉為陰性，住院期間監測空腹血糖3.0～9.3 mmol／L，餐后2 h血糖4.2～16.6 mmol／L，出院時胰島素劑量41 U／d（0.60 U·kg－1·d－1）。發病10月后復診時Hb A1c 8.4%，空腹C肽0.11 ng／mL，2hC肽0.27 ng／mL，胰島素劑量46 U／d（0.73 U·kg－1·d－1）。

2 討 論

F1D是由Imagawa等[2]于2000年首次報道，因尚未發現明確的病因和自身免疫依據，且需依賴胰島素治療，按1999年世界衛生組織糖尿病分型標準，暫歸于特發性1型糖尿病。該病臨床上少見，本文報道2例，有以下特點：（1）均為青年男性，既往體健，否認糖尿病家族史；（2）起病急，病程不足1周；（3）發病前均有上呼吸道感染史；（4）發病時血糖明顯升高，但Hb A1c接近正常；（5）病情重，2例均有酮癥酸中毒、淀粉酶和肌酶升高，1例有高鉀和腎前性腎功能不全；（6）2例病初均因腹痛、嘔吐被誤診為急性胃炎或急腹癥，抑酸治療無效，經糾正酮癥酸中毒后好轉；（7）發病時及隨訪中監測血C肽水平均明顯降低；（8）胰島自身抗體陰性或短期弱陽性；（9）一直需使用胰島素，血糖波動大，反復發生酮癥，且時有低血糖。

對于F1D的診斷，目前國際上尚無統一標準，大多參考2005年日本糖尿病協會的標準[1]：（1）高血糖癥狀1周內發生酮癥或酮癥酸中毒；（2）初診時血漿葡萄糖濃度大于或等于16.0 mmol／L，且Hb A1c＜8.5%；（3）起病時尿C肽 小 于10μg／d，或空腹血清C肽小于0.3 ng／mL、胰高糖素或進餐刺激的血清C肽小于0.5 ng／mL，符合上述3條即可診斷。F1D還可有其他表現：（1）起病前常有上呼吸道感染或胃腸道癥狀[1－6]；（2）絕大多數患者胰島自身抗體陰性[1－3]；（3）部分患者出現一過性胰酶、肌酸激酶、轉氨酶升高[1－6]，甚至有可能發生病毒性腦炎、心律失常、急性腎衰竭、橫紋肌溶解綜合征等[1，4－6]；（4）可發生在妊娠期或分娩后[3，5，7]。本文報道的2例，臨床特點均符合F1D的特征，均診斷為該病。

F1D的病因和發病機制尚不清楚，可能與以下因素有關，（1）病毒感染：發病前2周內常有上呼吸道或胃腸道感染史，目前發現與F1D可能相關的病毒有皰疹病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒、EB病毒等[5，6，8－9]。同樣，本文2例在發病前1＋周均有上呼吸道感染史，其中1例有發熱，1例EB病毒抗體IgG陽性。（2）遺傳易感性：HLAⅡ類抗原可能與F1D的發生有關[1，2，10]，但與經典1型糖尿病有著不同的易感位點[7]。（3）自身免疫：免疫機制是否參與，目前有很大爭議。最初Imagawa等[2]報道11例F1D患者胰島自身抗體均陰性，認為該病與自身免疫無關，而其隨后的調查發現約4.8%的F1D患者GADAb陽性，但滴度低、持續時間短[1，3]，同樣，本文例2在發病時GAD－Ab也曾弱陽性，但4月后復查轉為陰性；Imagawa等[2]對3例F1D患者尸檢發現胰腺外分泌組織有T淋巴細胞浸潤；Kotani等[11]在F1D患者外周血中發現細胞免疫異常。

是否及時正確的診治對F1D患者預后至關重要，一旦明確診斷應積極治療，并發酮癥酸中毒者應積極搶救。長期的血糖控制，應予胰島素完全替代，并維持終生，可用速（短）效胰島素聯合中長效胰島素每日多次皮下注射，或用胰島素泵治療。Imagawa等[2]報道11例F1D患者起病1年內胰島素的平均劑 量 為0.61 U·kg－1·d－1，較 經 典1型糖尿病0.43 U·kg－1·d－1明顯升高。Tanaka等[12]報道F1D患者起病1年和2年后的C肽值與發病時比較無明顯改善，且比經典1型糖尿病更低，提示β細胞完全不可逆破壞。Murase等[13]對F1D患者進行了5年隨訪，結果表明其低血糖及微血管并發癥的發生率均明顯高于經典1型糖尿病。同樣，本文2例隨訪中監測β細胞功能未見恢復，胰島素劑量較發病時增加，均達0.70 U·kg－1·d－1以上，未出現“蜜月期”，血糖控制不佳，反復發生酮癥，且經常低血糖，復查Hb A1c均較發病時升高（分別為5.5%→9.0%和6.0%→8.4%），其中1例發病1年后可能出現糖尿病周圍神經病變。

總之，F1D進展迅速，若早期未及時正確的診治，病死率高，因胰島功能極差，與經典1型糖尿病相比，其需要胰島素劑量更多，長期的血糖控制難度更大，低血糖和急性并發癥的發生率更高，慢性并發癥可能出現更早，遠期預后較差，而胰島素泵可能有助于減輕血糖波動，減少低血糖，提高血糖控制水平，延緩慢性并發癥[4]。

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