經外踝截骨行距骨骨折內固定的治療分析

劉 鋼，鄭小罕，楊 翔

(貴陽醫學院附屬醫院急診創傷外科 550004)

距骨骨折后，其手術治療方法較多。但骨折的顯露和固定都較棘手，以致復位不滿意，日后出現創傷性關節炎。更重要的是距骨的血供遭到破壞，容易合并距骨壞死。為了保護距骨血供，同時使術中顯露和固定更為方便，本院急診創傷外科自2008年6月至2010年6月對24例距骨骨折患者，均行外踝截骨距骨內固定術治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年6月至2010年6月本院急診創傷外科距骨骨折患者24例，男16例，女8例；年齡23～52歲，平均36歲。其中交通傷12例，高處墜落傷10例，重物砸傷2例。距骨體骨折7例，HawkinsⅡ型距骨頸骨折8例、Ⅲ型距骨頸骨折6例、Ⅳ型距骨頸骨折3例。

1.2方法 所有患者均取外踝弧形切口入路。從外踝上2 cm開始，緊貼跟腱外緣，繞外踝后方，延至距骨頭處，逐層顯露外踝。保留跟腓前、后韌帶及距腓韌帶，切開伸肌下支持帶及深筋膜，向內外兩側牽開顯露距骨體、距骨頸及距骨頭。平踝關節處行外踝截骨，呈倒V字形，向遠端牽開，顯露距骨體。內翻踝關節，使距骨呈半脫位狀，直視下行骨折復位，暫予2枚克氏針固定。跖屈踝關節，松弛跟腱，將其向內側牽開，顯露距骨體后面，進針點選在距骨的裸區，即最大限度地跖屈踝關節時，距骨后面都不會被覆蓋的區域。從距骨后面用2枚克氏針定位。進針方向要求平行足底，并與足的外緣呈20°～30°夾角。攝片確定定位準確后，用3.5 mm空心釘2枚固定。拆除定位針，復位距骨，整復外踝，并予張力帶鋼絲內固定，最后行切口沖洗、止血后，逐層縫合。并常規予U型石膏外固定保護3周。

2 結 果

本組24例患者均經外踝截骨，直視下行骨折復位內固定。術后隨訪8～24個月，平均16個月。根據Maryland評分：18例為優(90～100分)，復位良好，達解剖復位標準；4例為良(85～90分)，由于狹小的距骨頸內側面骨折粉碎嚴重，復位欠佳，發生創傷性關節炎；2例中(50～74分)，發生距骨體壞死，行踝關節融合后愈合。外踝截骨均愈合，未發生骨不連。典型Ⅱ型距骨頸骨折經外踝截骨行距骨骨折螺釘內固定及外踝行張力帶鋼絲固定(圖1)，術后2年取出內固定，恢復良好。

a：術前；b：術后；c：術后2年取出內固定后。

3 討 論

距骨分頭、頸、體三部分，大部分為軟骨所覆蓋。其三面都與關節相鄰，向上組成脛距關節，向下組成距下關節，向前組成距舟關節，是踝關節的活動中心[1]。它由跗管動脈和跗骨竇動脈供血，其中跗管動脈是距骨體的主要供血動脈，它由脛后動脈發出，分成4～6支支配距骨體。而跗骨竇動脈供應距骨體外側1/8～1/4區域的血運。當距骨骨折后血運破壞較大，僅殘存三角動脈，復位和固定都很困難，容易出現壞死和創傷性關節炎[2]。因此，距骨骨折后要求解剖復位和堅強的固定，更重要的是保護距骨的血供。距骨骨折傳統的手術入路有3種，即前內側、前外側及后外側入路[3]。采用前內側入路或結合內踝截骨顯露術野的方法較多，但內側常發生粉碎骨折，很難找到解剖復位的標志[4]。同時容易損傷距骨體的主要動脈-跗管動脈的分支三角動脈。所以，本組病例均采用外踝截骨的外側入路來顯露術野。

外踝比內踝約低1 cm，在踝關節內翻時，阻擋距骨使其不易脫出。陳盛利等[5]指出本入路的優點在于去除外踝的阻擋，內翻位距骨暴露更充分，易于找到解剖標志，便于復位和固定。更重要的是該入路不會損傷跗管動脈，最大限度地保護了距骨體的血供。其缺點是要將外踝截斷，可能造成外踝骨折不愈合[6]，患者不接受；同時，距骨內側面暴露不充分，尤其是內側面碎骨塊不易復位和固定。

故手術中應注意：(1)手術切口需盡量靠近跟腱，以利于距骨后側面的充分暴露，利于更好地選擇進針點[7]；(2)截骨平面不能高于脛距關節面，其目的是保護下脛腓聯合[8]；(3)Eberl等[9]在手術中采用倒V字形截骨，也是為了不損傷下脛腓聯合，同時外踝固定時也更加穩定；(4)定位需要注意距骨的解剖形狀。因為距骨前小后大，其縱軸與足底平行，其與足的內緣呈20°～30°夾角[10]，所以，手術進針方向要平行上述兩個方向，否則螺釘容易從距骨頸的內外緣或上下緣偏出，固定不了距骨頭，達不到固定的目的。進針時要求盡量跖屈踝關節，使距骨在踝穴中最大限度地前移，該體位所暴露的距骨后緣才不會和踝穴相碰撞，否則置入的螺釘就可能在踝關節跖屈時撞擊踝穴而引起疼痛，并破壞踝穴中的軟骨面，最終形成創傷性關節炎[11]。距骨固定好以后，截斷的外踝用張力帶鋼絲固定，并常規予U型石膏外固定保護3周。

通過本組病例，作者認為HawkinsⅡ、Ⅲ、Ⅳ型距骨頸骨折，經外踝截骨行距骨骨折內固定術，顯露比較好，容易復位和固定。更重要的是它不會損傷距骨體殘存的血供——跗管動脈的分支三角動脈，最大限度地保護了距骨體的血供，減少了距骨壞死和踝關節創傷性關節炎的發生，不失為一種較好的治療措施。

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