前外側(cè)入路與后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比較研究

宋玉光,葉蜀新，江 偉

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院骨科 644000)

據(jù)估計，每年有上百萬的髖關(guān)節(jié)疾患患者因全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)扔掉拐杖，重新恢復(fù)行走能力，其手術(shù)入路有前方入路、前外側(cè)入路(ASA)、外側(cè)入路、后外側(cè)入路(PSA)。其中最常用的手術(shù)入路是ASA和PSA。文獻報道兩種手術(shù)入路各有優(yōu)缺點。但對兩種手術(shù)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比較國內(nèi)少有研究。2000年2月至2008年4月，本科經(jīng)ASA和PSA行155例168髖全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對兩種手術(shù)入路病例的手術(shù)時間、出血量、切口長度、術(shù)后住院時間、髖臼假體角及手術(shù)關(guān)節(jié)的脫位率進行比較，以探討其差異性。

1 資料與方法

1.1一般資料 PSA行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)85例92髖，男47例51髖，女38例41髖；年齡55～85歲，平均年齡72.5歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.2～25.1 kg/m2，平均21.1 kg/m2。股骨頭缺血壞死35髖，骨關(guān)節(jié)炎5髖，老年股骨頸移位骨折52髖，骨水泥固定48髖，生物型固定44髖。術(shù)前Harris評分平均31.5分。同期采用常規(guī)ASA行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)70例76髖，男39例44髖，女31例33髖；年齡53～88歲，平均年齡71.9歲；BMI 19.5～26.2 kg/m2，平均20.5 kg/m2。股骨頭缺血壞死29髖，骨關(guān)節(jié)炎4髖，老年股骨頸移位骨折43髖，骨水泥固定40髖，生物型固定36髖，術(shù)前Harris評分平均31.3分。有1例因為過于肥胖，由原計劃的ASA改為PSA，該病例沒有被納入研究。

1.2手術(shù)方法 兩種手術(shù)入路不同，其他步驟均相同。

1.3隨訪方法 術(shù)后定期隨訪，1、3、6、12個月，然后每年1次復(fù)查。復(fù)查時常規(guī)拍攝髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，測量款臼假體的前傾角。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪 16～36個月，平均 23.4個月，所有病例均無神經(jīng)損傷并發(fā)癥，ASA組出現(xiàn)1例感染，手術(shù)兩年后行翻修手術(shù)，PSA組有2例死亡，PSA組有1例尿管連接處脫開，污染了切口。術(shù)中出血量兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。切口長度后外側(cè)組為17.0 cm，前外側(cè)組為13.0 cm。手術(shù)時間后外側(cè)組平均為80 min，前外側(cè)組平均為65 min。住院時間后外側(cè)組為18.5 d，前外側(cè)組為13.2 d。術(shù)后影像學(xué)中髖臼假體角，PSA組的前傾角為22°，ASA組的前傾角為10°。PSA組有4例出現(xiàn)1～2次脫位，前外側(cè)組無脫位發(fā)生。兩組患者切口長度、手術(shù)時間、住院時間、髖臼假體前傾角比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組手術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率比較，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是PSA組的手術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率明顯高于ASA組。

表1 ASA與PSA組的臨床資料比較

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在現(xiàn)今取得輝煌的成績，它的應(yīng)用可以使得很多患者擺脫長期疼痛的困擾，并且重新恢復(fù)行走的能力。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種手術(shù)，手術(shù)就存在手術(shù)切口的問題。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)切口入路眾多，常見的入路有前方入路、ASA、外側(cè)入路、PSA，各方入路又有幾種改良的手術(shù)入路。其中最常用的手術(shù)入路是ASA和PSA。本文對此兩種手術(shù)入路進行了比較。ASA即Watsons-Jones入路，筆者采用側(cè)臥位，切口起自髂前上棘外下方2.5 cm，向下外經(jīng)大轉(zhuǎn)子的外側(cè)面至大轉(zhuǎn)子基底下方5 cm處止，從闊筋膜張肌與臀中肌間歇至關(guān)節(jié)囊[1]。此切口對髖臼與股骨上端的顯露也比較好，對肌肉的損傷較小，有利于早期功能恢復(fù)[2]。

PSA即Moor入路,該入路切口自髂后上棘外下方約10 cm處開始，與臀大肌纖維平行，向遠側(cè)外側(cè)延伸到大轉(zhuǎn)子后緣，然后與股骨干平行再向遠側(cè)延長10～13 cm。此切口通過切斷外旋短肌暴露髖關(guān)節(jié)，臨近坐骨神經(jīng)，因而也容易損傷坐骨神經(jīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)入路的手術(shù)中出血量無顯著差異。有些學(xué)者研究認為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的出血主要來源于骨面和骨髓腔，因此各種手術(shù)入路的失血量都差不多。本研究也證實雖然兩種入路的手術(shù)切口長度有差異，但失血量相似，與上述學(xué)者的觀點一致。

在手術(shù)后脫位方面，既往關(guān)于Charnley髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究結(jié)果顯示初次髖關(guān)節(jié)脫位可發(fā)生在假體存在的任何時間，因此，累積脫位率會隨著時間的延長而增加[3]。文獻報道全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)后脫位率為3%[4]，PSA脫位率為5.8%，ASA的脫位率為2.3%[5-6],手術(shù)入路是導(dǎo)致手術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的因素之一[7]。筆者對研究患者進行了16～36個月的隨訪，結(jié)果顯示PSA的脫位率為4.34%，ASA的脫位率為0%。假體位置不良、軟組織不平衡是手術(shù)后假體脫位的主要原因。而準確的假體置入，充分的軟組織修復(fù)可以降低假體的脫位率[8-9]。本研究的脫位率低于文獻報道的原因主要是因為隨訪時間比文獻中的隨訪時間短。但ASA的脫位率明顯低于PSA的脫位率這一點是與文獻相一致的。脫位最主要是軟組織在手術(shù)時的斷裂及損傷，如損傷越重則脫位概率越大，前外側(cè)組手術(shù)方法創(chuàng)傷小，破壞正常組織少，因此，脫位發(fā)生概率小。另外，髖關(guān)節(jié)外傷時發(fā)生后脫位的概率要遠遠大于前脫位，在前側(cè)切口中不破壞后側(cè)肌肉組織，可更好地保留正常結(jié)構(gòu)，防止脫位的發(fā)生。應(yīng)用前外側(cè)切口進行手術(shù)，其前側(cè)組織少、破壞小，其穩(wěn)定性好，術(shù)后不用任何固定而不用擔(dān)心脫位問題，有利于其早期的活動，而早期的活動對于預(yù)防深靜脈血栓的形成有著重要的意義。

兩組手術(shù)切口長度和手術(shù)時間比較有顯著差異。前外側(cè)切口的切口短，暴露和縫合的手術(shù)時間短，使實際總的手術(shù)時間短。另外由于后外側(cè)切口使用側(cè)臥位，前外側(cè)切口使用的是仰臥位。根據(jù)經(jīng)驗判斷，側(cè)臥位擺體位的時間也比仰臥位擺體位的時間長一些，不過此部分時間沒有計算在研究的統(tǒng)計時間內(nèi)。如果把這些時間也算在總的手術(shù)時間內(nèi)，那么前外側(cè)切口的手術(shù)時間比后外側(cè)切口的時間還要短。

ASA的住院時間與PSA的住院時間比較有顯著的差異，ASA的住院時間比PSA的住院時間短。應(yīng)用前外側(cè)切口進行手術(shù)，其前側(cè)組織少、破壞小、早穩(wěn)定性好，術(shù)后不用任何固定而不用擔(dān)心脫位問題，有利于早期的活動，而早期的活動對于預(yù)防深靜脈血栓的形成有著重要的意義。同時早期的活動可以使患者過早的學(xué)會手術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉。因此，ASA患者的平均住院時間較短。

兩組手術(shù)的髖臼假體前傾角比較有顯著的差異。ASA的髖臼假體前傾角比PSA的髖臼假體前傾角小。PSA由于破壞了后方的結(jié)構(gòu)為了防止手術(shù)后假體關(guān)節(jié)的后方脫位，通常要使得髖臼的前傾角加大。

總之，前外側(cè)切口入路與后外側(cè)切口入路是目前行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的兩種最常用的手術(shù)切口。兩種切口入路各有優(yōu)缺點。除部分肥胖患者外，選擇ASA行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，能在相對較短的切口下和相對較少的手術(shù)時間內(nèi)完成手術(shù)，達到縮短住院時間和減少手術(shù)后假體脫位發(fā)生的目的。當然，手術(shù)醫(yī)生也要根據(jù)自己的手術(shù)入路熟練情況來選擇切口，不要強求選擇自己不熟悉的切口進行手術(shù)。

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