重慶市新型農村合作醫療制度保障能力研究
——以城口縣為例

謝國洲，賀 加

(第三軍醫大學社會醫學與衛生事業管理學教研室，重慶 400038)

新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主，按照參加者互助共濟的原則組織起來的，為農村居民提供基本醫療服務的醫療保障制度[1]。重慶市自全面實施新農合制度以來，不斷完善補償政策，持續提高住院補償費用，切實減輕了農民就醫的負擔，廣大患者從實惠中逐漸接受和認可了新農合。但是，新農合的保障力如何，影響因素是什么，怎樣提高，這些問題的解決有助于完善新農合政策。城口縣地處重慶東北，經濟發展處于全市中等水平，農業人口約占84%，2007年開始實施新農合制度，是全市最后一批開展的區縣之一。本文以城口縣為例，研究新農合籌資和補償政策以及實際住院補償情況等相關問題，以期為完善新農合制度提供決策參考，保證新農合穩定持續發展。

1 資料與方法

對城口縣新農合開展情況的資料進行整理分析，并以此為基礎設計調查問卷，選擇在鄉鎮、縣和縣以上醫療機構新農合管理人員以及參合住院患者進行問卷調查。共發放問卷130份，回收有效問卷125份，有效率96.2%。數據采用SPSS16.0軟件進行統計分析。

2 結 果

2.1新農合補償政策的理論保障能力 城口縣自2007年實施新農合制度以來，補償政策(指住院補償)作了2次大的調整。第1次在2008年7月，鄉鎮醫療機構和縣級醫療機構住院補償的起付線都降低了50元，補償比例分別提高了20%和10%，所有醫療機構封頂線均提高到了3萬元，中藥補償比例還在此基礎上增加了10個百分點；第2次調整在2011年1月，鄉鎮和縣級醫療機構起付線調回2007年的100元，但住院補償比例在2008年的基礎上都增加了5%，鄉鎮、縣和縣以上定點醫療機構的補償比例分別達到75%、55%和35%，封頂線提高到6萬元，從政策調整的角度來看，新農合對農民醫療的保障力呈整體上升趨勢。同時，縣級以上定點醫療機構起付線還降低了200元,見表1。

表1 2007～2011年城口縣新農合補償政策調整情況調查表

在新農合實施的5年中，除新農合政策的補償比例和封頂線因個人籌資總額的不斷增加而大幅提高外，報銷目錄范圍內的藥品也在不斷增加，參合農民生病享受的住院補償的絕對額也有較大幅度增加，住院補償絕對額2011年比2007年增長了455.27元，見表2。

表2 2007～2011年城口縣新型農村合作醫療各年度住院基金支出情況調查表

2.2實際住院補償保障力 一般來說，在參合農民全年住院醫藥費用一定的情況下，新農合補償基金總額越大，次均住院實際補償額就越多，實際住院補償比就越高，反之則越低。城口縣2009年新農合政策規定的住院補償比提高到75%，而實際住院補償率只有38.1%。從歷年實際補償情況可以看出，新農合政策在實施過程中很不穩定，2007～2010年，基金總量都增長很快，2008～2010年補償政策是一致的，而實際住院補償率相差卻很大，2009年只有38.1%，2010年達到了49.3%，與理論的補償比仍有一定差距。由數據結果可以看出歷年的實際住院補償比偏低，見表3。

2.3新農合基金使用情況 提高新農合基金使用率是提高住院實際補償比和新農合保障能力的有效途徑。從總體情況看，新農合的基金使用率不高，盡管2008年當年基金的使用率達到了96%，較2007年的49%有很大提高，但該縣2007～2011年累計基金使用率只有65%，尚有35%的新農合基金結余，結余基金達4 741.37萬元，未能充分發揮基金的最大效益。從歷年當年新農合基金的使用情況可以看出，新農合基金使用也不太穩定，有的年度當年基金幾乎用完，2009年使用率達96%，有的年度基金使用不到一半，2007年只有49%，見表4。

表3 2007～2011年城口縣各年度次均住院費用實際補償情況調查表

2.4參合農民住院負擔情況 住院費用發生前被調查者的貧困率隨經濟發展不斷降低，2007年為16.42%，2011年降到7.22%。但住院費用發生后被調查者的貧困率大幅提高，5年平均為31.86%，說明有31.86%的受訪者因住院而致貧。新農合補償后被調查者的貧困率有所降低，受到補償越高，緩解貧困的程度就越高，新農合緩解農民因病致貧比例為6.29%。住院費用發生前后及新農合補償后受訪者的貧困率差異比較明顯。住院費用發生前，每個被調查者平均需增加218.51元就能脫貧，2007年需要增加的資金最多達387.56元。住院費用發生后，受訪人群脫貧需要增加4 982.44元，比住院前增加了4 763.93元，其中2011年需要增加最少，但也需要增加4 570.41元。新農合補償后受訪者脫貧需要增加的費用減少較多，平均減少了728.82元。說明住院醫療費用是近1/3被調查者致貧的原因，而新農合制度對大病住院導致的因病返貧具有較好的緩解作用，見表5。

表4 2007～2011年城口縣歷年基金使用情況調查表

表5 2007～2011年城口縣住院前、后被調查者的貧困率及新農合緩解致貧的比例

表6 2007～2011年城口縣新農合補償前、后住院費用構成災難性衛生支出的家庭比例(%)

對于任何一種家庭,如果其衛生支出在家庭可支配收入中的比例大于50%,都可以認為衛生服務已經成為其生活中最主要的負擔[2]。WHO就把這類家庭稱之為災難性支出家庭[3]。2007～2011年新農合補償前住院費用構成災難性支出的家庭比例為52.8%，說明一半以上受訪者的住院費用超過了其家庭總收入的40%。新農合補償后，住院費用構成災難性支出的家庭比例降低了6.28%，新農合補償前后受訪者家庭災難性支出的比例差異顯著，表明新農合對緩解和減少“因病致貧、因病返貧”問題具有一定的保障力，見表6。

2.5城口縣新農合保障水平“適度性”測定 新農合醫療保障水平是指新農合醫療保障支出占農村GDP的比重。醫療保障水平可以直接反映醫療保障能力的高低。按照王蘭芳等[4]對農村新型合作醫療保障水平測定的方法測算，城口縣2010年新農合醫療保障水平“適度性”的下限值為2.6%，上限值為9%，而醫療保障水平為4.3%，說明這個保障水平是適度的，與城口縣經濟社會發展水平相適應。

3 討 論

3.1實際住院補償比例偏低 宏觀政策規定參合人員的補償比例和封頂線都達到了相當高的水平，理論上保障力是較高的，但實際住院補償比例與政策規定的補償比例有差距。因此，應根據經濟社會發展水平不斷提高參合人員的籌資標準，增加基金總量，提高補償比例和封頂線，切實提高新農合的醫療補償水平。另一方面，在基金總額一定的情況下，應在擴大報銷藥品范圍、規范醫療診治行為及收費價格管理上下功夫，使住院實際補償比例與政策規定的補償比例更接近。

3.2新農合基金使用率偏低 從基金累積節余情況看，新農合基金使用率偏低，節余率較高，新農合的保障力也還有較大的提升空間。新農合應提高基金使用率，盡可能將更多的基金補償到生病的參合農民家庭，提高新農合的保障能力，讓農民得到更多實惠，以進一步調動農民的積極性。同時，應加強新農合政策實施過程的監管，確保新農合政策執行效果的穩定性，使新農合基金的使用保持在一個合理的水平。

3.3農民醫療負擔仍然沉重 盡管新農合對 “因病致貧、因病返貧”起到了一定的緩解作用，但作用還十分有限，醫療費用構成家庭災難性支出的比重很高，也反應這部分人群的衛生服務需要和利用高于一般人群。從新農合保障水平的“適度性”測定看，盡管數據顯示城口縣新農合保障水平處在比較適度的區間，但這是基于該縣農村GDP基數小，農民人均收入較低，而新農合籌資水平相對較高的情況下形成的，這種適度是各種指標都較低的基礎上形成的低水平的適度，離“適度性”的上限值9%還有較大差距。在農民收入較低，農村GDP不斷增長的情況下，需要進一步加大政府投入增加基金供給總量、提高基金支出水平，使新農合保障水平的“適度性”更接近上限值，以提高保障力。

[1]何中偉，劉芳，夏龍，等.北京新型農村合作醫療制度實證研究[J].農業經濟問題,2008，28(7):50-54.

[2]應曉華,江芹,劉寶，等.災難性支出家庭對衛生籌資公平性的影響[J].中華醫院管理雜志，2004,20(8):461-463.

[3]WHO.Workshop on Evidence for health policy:burden of disease,cost-effectiveness,and health system[S].Fairness in financial contribution-concepts,session 3.14,2000:4-7.

[4]王蘭芳，陳萬明，崔曉寧.江蘇農村新型合作醫療保障水平的測定與分析[J].人口與經濟,2006，26(4)：73-77.