84例食管癌術后早期腸內腸外營養的療效比較

王慶淮

我們對我科2006～2010年治療的84例食管癌患者，手術后采用腸內或腸外營養，其治療的臨床效果有明顯的差異，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年至2010年收治的84例患者中男性56例，女性28例，年齡31～71歲，平均為53.6歲。84例隨機分為2組，其中A組為雙胃管早期腸內營養(EN)及引流減壓；B組為單胃管，腸外營養(PN),2組在性別、年齡、有無基礎疾病等方面情況無統計學差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

經左胸切口或左胸、頸部切口并在胸腔內或頸部采用手工吻合。A組一條胃管置入到空腸上段，另一條置入胃體內。第2天則應用NS 250 ml滴入，并同時口服NS 10 ml和亞甲藍液2 ml，無吻合口瘺，開始從空腸引流管內滴入安素粉或瑞素或腸內營養液每日1 500～3 000 ml；B組胃管接負壓瓶，手術后禁食，應用腸外營養治療。術后第6天檢查若未發現吻合口狹窄、吻合瘺，則A、B組均予以撥除胃管及胸腔閉式引流管，進流質飲食。

1.3 統計學方法

2 結果

84例圍手術期的生化測定、營養狀況、住院費用、并發癥等各項指標比較差異均有統計學意義，見表1、2。

表1 各組患者生化測定等變化指標對比

表2 各組患者并發癥等指標對比(例)

3 討論

食管癌患者由于術前有不同程度吞咽困難、攝食量明顯減少，腫瘤本身的大量消耗等因素，多伴有營養不良。食管癌手術創面大，術后禁食時間長，加重了營養缺乏，因此食管癌術后早期營養支持治療,對患者手術后體能恢復及預防并發癥的發生極其重要[1]?；颊叩臓I養狀態是評價營養支持是否有效的重要指標之一。食管癌患者營養不良主要表現為蛋白質能量缺乏型營養不良，血清白蛋白及血紅蛋白是營養評價的重要指標，而氮平衡測定能反映出機體對體內蛋白質的消耗情況[2]。食管、賁門癌患者術后放置營養管進行腸內營養,可預防并發癥。腸內營養的營養物質經門靜脈系統吸收輸送到肝,較符合生理狀態,有利于蛋白質的合成和調節,并且能提供體內所需的全部營養物質[3]，有利于肌力的恢復,加速吻合口愈合,促進更快地合成內臟蛋白,刺激胃酸及胃蛋白酶分泌,保持黏膜的化學屏障; 減少應激性胃腸道出血的發生率。

目前根據營養供給途徑可分為腸外營養(parenteral nutrition，PN)與腸內營養(enteral nutrition，EN)。腸內、腸外營養途徑并發癥的比較、腸功能恢復的時間以及各種營養學指標的監測的統計學數據表明，食管癌患者實施營養支持，從腸內途徑給予較腸外效果好，且腸內營養開始愈早愈好[4]。

食管癌術后常規禁食1周以上，大量Matter分析證明：長時間禁食，腸外營養易出現靜脈炎、機體的應激反應，如電解質紊亂、氮負平衡等并發癥，并且費用也較高，其患者本身高代謝、高分解等因素，將直接影響胃腸道代謝和免疫功能的調節,發生相關的并發癥,從而影響治療的效果。胃管在空腸上段距離吻合口端遠,不會對吻合口產生影響,腸管蠕動促進腸內營養物質的吸收，胃體內的胃管使殘留在胃內的胃腸液、食管的分泌物得到有效排空,形成一種循環的作用，滴入含有碳水化合物的安素粉或瑞素或腸內營養液等物質，進一步增強機體的免疫功能，使胃腸功能早期得到恢復，從而使處于高分解代謝的患者得到明顯的改善，接近了人體的正常代謝狀態?？漳c上段食物的直接刺激加速了腸道的活動，增加胃腸黏膜的血流，從而改變了長期禁食導致胃腸黏膜缺血缺氧對機體的影響，減少了嚴重并發癥的發生，進一步提高人體的免疫功能，促進吻合口愈合。食管癌術后早期腸內營養既為腸道提供了營養素,又不加重腸道負擔,還可明顯減少靜脈補液量,從而減輕心肺負荷,減少食管癌術后呼吸、循環衰竭等并發癥[5]，也減少了住院費用。目前，對于病情允許的患者，腸內營養被推薦為營養的首選營養支持手段[6]。

目前我們應用的營養管為普通胃管，與三腔喂養管相比具有的優點：①喂養管為一般的胃管，操作簡單，經濟實用，并發癥少；②放置喂養管方法簡單，術中經隔肌切口引導喂養管通過幽門至空腸上段；③喂養管與胃管在同一鼻孔，利于術后另一鼻孔吸氧；④早期腸內營養可減少液體的輸入，電解質易于調控，可減少血漿、白蛋白等血液制品的使用；⑤防止腸內營養液通過吻合口，可以減少吻合口水腫；⑥符合人體生理狀態，維持正常的人體代謝、腸道功能和結構的恢復、肛門恢復排氣時間早；⑦雙胃管既能夠起到引流作用，又能夠為腸道提供營養，同時解決了營養及引流兩大問題。腸內雙胃管營養治療是目前實施營養治療比較理想的方法，能夠早期提供最接近于正常營養的營養液，空腸上段的營養管，起到1種刺激各種消化道激素分泌，維持腸道正常運行，維持腸道黏膜屏障、維持胃腸道正常結構和生理功能。

在早期EN會出現如下的并發癥：胃腸不適，如反復惡心、嘔吐、返酸，電解質紊亂，胃腸滯留、精神焦慮等情況，亦有報道出現誤吸、窒息等事件，這些并發癥處理相對容易。我們遵循從少到多，從稀到稠，個體化治療原則，必要時加用胃復安、紅霉素等胃腸動力劑，取得了很好的效果，但要注意保持胃管喂養的通暢，每天涂拭利多卡因、石蠟油潤滑鼻腔黏膜，從而減少因胃管的留置，胃管壓迫鼻黏膜而產生皮膚潰瘍，減少患者鼻腔和咽部的不舒感，保持胃管周圍皮膚清潔和干燥,預防誤吸。術后大量的靜脈輸液不僅增加患者的心理負擔，也增加了潛在的院內感染的風險，易引起代謝紊亂、靜脈炎等。而且大量的靜脈補液增加循環血量，加重患者心臟的負擔，易引起心臟并發癥甚至心力衰竭。腸內營養的目的不再是單純的補充營養,更重要的是保護和支持器官的結構與功能,提高治療效果[7]。

EN與PN相比具有以下優點：①可改善和維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整性、維持腸道機械屏障、化學屏障、生物屏障、免疫屏障功能、防止細菌易位的發生；②營養物質經門靜脈系統吸收輸送至肝臟，使代謝更加符合生理有利于蛋白質的合成和代謝調節；③刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮，胃腸蠕動，減少肝膽并發癥的發生；④在同樣熱量和氮水平的治療下，應用EN患者體重的增長和氮潴留均優于PN；⑤促進腸蠕動的恢復；⑥技術操作與監測簡單并發癥少、費用低[8]。有資料證明食管癌術后患者血清蛋白、轉鐵蛋白和前清蛋白濃度進行比較，經過腸內營養和腸外營養支持后，血清蛋白、轉鐵蛋白和前清蛋白比值以及血、尿、便常規，血清鉀、鈉、氯、鈣、磷，肝、腎功能，血脂等[9]，各項指標間均有統計學差異,具有可比性，早期腸內營養比腸外營養具有優點。

總之食管癌術后留置雙胃管行早期腸內營養(EN)及引流解決了食管癌患者術后的營養與引流的問題，一方面可以當作靜脈通道應用，應用一些口服藥；一方面可以作引流管應用，起到引流作用，符合正常生理狀態，是目前實施營養治療最理想的方法。

[1]徐洪波,黃和平.食管癌術后早期腸內營養的臨床應用〔J〕.腫瘤,2007,27(10):832.

[2]Takeuchi H,Ikeuchi S,Kawaguchi Y,et al.Clinical significanceof perioperative immunonutrition for patients with esophageal cancer〔J〕.World J Surg,2007,31(11):2160.

[3]李 軍,李衛國,秦建偉.食管、賁門癌患者術后早期腸內營養治療的分析〔J〕.腸外與腸內營養,2007,11 (6):365.

[4]秦環龍，吳肇漢.腸內營養在外科臨床中的應用〔J〕.腸外與腸內營養，2000，7(2)：119.

[5]徐衛華,錢永躍.食管癌兩切口術后患者早期行不同途徑腸內營養的研究〔J〕.腸外與腸內營養,2009,16 (2):87.

[6]Jeremy Powell-Tuck.Nutritional interventions in critical illness〔J〕.Proceedings of the Nutrition Society，2007，66：16.

[7]趙光日,王遠東,邵中夫,等,食管癌賁門癌術后早期腸內營養的臨床觀察〔J〕.腫瘤防治雜志,2005,12 (9):709.

[8]黃海球.腸內營養的研究進展〔J〕.廣西醫科大學學報，2005，22(1):147.

[9]吳國豪，劉中華，鄭列偉，等.圍手術期營養支持對外科患者預后的影響〔J〕.外科理論與實踐，2004，9(5)：376.