四肢戰傷高發生率、高傷殘率特點及致殘原因分析

田 玥，劉鶯鶯，汪愛媛，康紅軍，許文靜，盧世璧

四肢戰傷高發生率、高傷殘率特點及致殘原因分析

田 玥1，劉鶯鶯2，汪愛媛1，康紅軍1，許文靜1，盧世璧1

目的分析四肢戰傷發生率高、傷殘率高的特點及其致殘原因，提出戰時四肢傷救治的措施。方法以國內外既往十余次戰爭中發生的四肢戰傷資料為研究對象，應用文獻調研、專家咨詢、統計描述、邏輯學歸納等方法，研究既往戰爭中四肢戰傷發生率高、死亡率低、傷殘率高的特點。結果提出了減少四肢戰傷傷殘率的衛勤措施，包括強化火線搶救的時效性、早期進行傷道清創等。結論有助于降低四肢戰傷的致殘率，恢復部隊戰斗力具有參考價值。

四肢戰傷;致殘;衛勤措施

歷次戰傷救治資料表明，四肢傷的發生率(包括復合傷)都在60%以上，救治難度大。在后續治療中，四肢傷占50%以上，其致死率相對較低(約為10%)，而致殘率很高。現代化戰爭會在短期間內出現大量傷員，海灣戰爭、波黑戰爭及科索沃戰爭的資料表明，與傳統戰傷相比，現代戰爭中槍彈傷的比例顯著減少，而由于大量、頻繁使用高速、高效的爆炸性武器(槍榴高爆彈、集束炸彈、地雷、導彈等)，產生大量的炸傷、爆震傷及擠壓傷傷員，使嚴重四肢骨關節損傷的發生率進一步增高［1，2］。本研究分析四肢戰傷高發生率、高傷殘率的特點及其致殘原因，提出戰時四肢傷救治措施。

1 四肢戰傷高發生率、高傷殘率的特點，及致殘原因分析

1.1 四肢戰傷發生率及傷員致殘百分比 在常規武器戰爭中，受傷部位分布情況大致相同，其中四肢傷最多見，占傷員總數的 40% ～70%［3，4］，頭頸部次之，胸腹部較少(表1)。在對越自衛反擊作戰傷員致殘原因中，四肢傷占第一位，其中34.4%一等傷殘由四肢傷(肢體喪失29.20%、四肢功能喪失5.20%)引起。

1.2 四肢戰傷致殘原因 結合歷次常規戰爭四肢戰傷資料，分析致殘原因如下:(1)傷道污染，清創不及時。火器傷都是污染的。1979年中越自衛反擊戰時，據110例火器性關節傷的統計，到后方醫院時傷口有感染者70例，占63.6%(抗美援朝時為90.7%)，其中化膿性關節炎11例，占10%(抗美援朝時為35.5%)［5］。發生化膿性關節炎的原因與清創不及時，不正確、不徹底和未作妥善外固定有關。(2)骨折不愈合、早期功能位固定不當。在后送過程中，骨折沒有正確復位和固定是導致骨折不愈合的主要原因，在中越邊鏡自衛反擊作戰中某二線醫院接收159例骨折傷員中，未固定者35例，占22%。其原因是未診斷出骨折，忽視了固定。(3)止血帶使用不當。據1979年西南邊境自衛反擊作戰的不完全統計，因止血帶使用不當而發生明顯并發癥的有79例，其中因腎衰竭死亡6例，肢體壞死而截肢的37例，并發氣性壞疽4例，其他還有筋膜間隙綜合征和神經麻痹等［5］。這些傷員多數為互救，用的是橡皮止血帶、布帶，均無襯墊，綁扎時間都在4 h以上，最長96 h，多數在12～16 h。(4)火線搶救的時效性不強。戰傷救治最佳救治時段要求:首次現場急救應當在人員負傷后10 min內實施，最遲不宜超過15 min;緊急救治措施應當在人員負傷后3 h內完成;早期治療措施應當在人員負傷后6 h內完成;專科治療措施應當在被擊中者負傷后12 h內完成。而錯過戰傷救治的最佳清創時間，就容易導致傷道感染致殘;(5)后送不及時。不少四肢戰傷是因不能得到及時的專科治療而造成傷殘的，更多的傷員是由于后送不及時因化膿性感染導致合并癥的發生。所以急需專科治療的四肢戰傷，要及時送往專科治療機構進行治療。在抗美援朝戰爭中四肢傷傷員自負傷到轉入后方區醫院的時間(分別為1951 年50 d，1952 年33 d，1953 年27 d)，雖逐年在減少，但一般仍需4周。這類傷員的后送治療，仍以化膿感染及因化膿感染所引起的合并癥為主;在后方區醫院所見到的四肢傷傷員中，有輕重不同程度感染的達 90.3%［5］。

表1 歷次常規戰爭中傷員受傷部位分布 (%)

2 減少四肢戰傷傷殘率的措施

對四肢傷急救與處理的質量，直接影響著傷員的生命和肢體的功能。加強衛勤組織指揮，合理使用衛勤力量，搞好衛勤保障工作，狠抓火線搶救及傷員的早期治療和后送，加強四肢傷的急救與處理，是減少四肢戰傷傷殘率的重要措施。

2.1 早期進行傷道清創 傷道污染是四肢傷致殘的重要原因之一，因此早期進行傷道清創是降低四肢傷傷殘率的有效措施。四肢戰傷清創的目的是去除壞死組織及凝血塊，防止細菌在局部繁殖;去除彈片、泥土等異物，盡量將傷口變成清潔傷口;高能量武器致傷后周圍軟組織挫傷、腫脹嚴重，傷腔組織內壓力較高，必須敞開傷道切開深筋膜和肌膜，解除組織間壓力，恢復血液循環。

2.2 盡早實現功能位固定 四肢傷早期功能位固定不當易導致骨折不愈合及一系列并發癥和后遺癥，因此盡早正確地實現四肢傷的功能位固定至關重要。四肢戰傷早期原則上不適合使用內固定，外固定可分為急救固定、后送固定及治療固定3部分。外固定的目的在于減少疼痛和休克，防止血管神經的繼發性損傷，避免閉合性骨折因骨折端刺破皮膚而成為開放性骨折，所用器材多為就地取材［6］。

2.3 正確使用止血帶 為減少上止血帶后的嚴重并發癥，首先應對陣地救護人員進行使用止血帶的訓練，使他們了解上止血帶的適應證，并學會正確的上止血帶的方法。上止血帶的傷員，一定要掛上明顯的標志，強調優先后送。在后送途中一般不要松開止血帶，以防再次引起大出血，導致休克，發生危險(因途中很難處理這種情況)。硬性規定放松止血帶的時間在戰時是不恰當的。上止血帶的傷員到達營救護所時，要立即檢查;不需要上止血帶的，必須立即去掉。在團救護所，由于有軍醫救治，且能抗休克，應當全部去掉傷員的止血帶，改用其他方法止血。團救護所的后送傷員不可再上止血帶。

2.4 強化火線搶救的時效性 對伴有骨折的四肢戰傷傷員在戰場上要及時采取臨時固定措施。在中越邊境自衛反擊作戰中，有的衛生員就地取材，利用炮彈箱板、木棒、竹片以及槍枝、甘蔗等代替夾板作固定，有的將上肢固定在胸壁，受傷下肢和健肢捆在一起等，這些簡便的固定措施，對制止骨折斷端的活動，減輕傷員痛苦，起到了一定作用。

2.5 保證后送的及時性 必須進行專科治療的四肢戰傷傷員要及時后送。在戰爭的條件下采用先進的運輸工具將傷員盡快后送或越級后送，以減輕前方救治所的壓力，爭取最好的救治時機是戰時衛勤保障的中心環節，也是四肢戰傷救治工作的主要特點之一。只有迅速安全地后送傷員，才能保證他們得到及時良好的分級救治，保證及時騰空前方救治機構床位，隨時準備收治新的傷員，這是提高治愈率，減少死亡、傷殘率的一個重要因素［6］。

3 討 論

3.1 關于降低傷道感染的措施問題 四肢傷后越早清創，手術效果及預后越好，在傷后4～6 h內感染尚未發生前，是清創的黃金時期。對越自衛反擊作戰中，師救護所的手術率為通過傷員數的43.73%，清創率為通過傷員數的33.0%，占師救護所手術總數的89.76%。但按現代衛勤保障要求，師救護所的手術率和清創率都還有一定的差距。由于傷員到達晚，造成一部分傷員失去了在師救護所進行清創的最好時機。因此，提高師救護所的清創率是今后的一個努力方向［7］。

3.2 關于四肢戰傷臨時固定問題 按照戰傷救治原則要求，四肢長骨骨折都應做到臨時固定，廣泛的軟組織傷最好也能得到固定。在對越自衛反擊作戰中，固定器材較簡陋，對部分傷肢的固定做得不好，甚至有些骨折傷員到達團救護所前根本沒有任何固定。這對傷員造成了較大風險，可導致進一步的損傷和大出血。外軍的湯姆式夾板、木制狄氏夾板對大腿骨折固定效果很好，我軍應裝備這類固定器械。

3.3 關于止血帶使用問題 戰傷急救包括6大技術:通氣，止血，包扎，固定，搬運，基礎生命支持。其中止血技術非常關鍵，據多次戰爭戰傷數據統計，有30%～60%的陣亡是因為失血過多，失血傷員往往在被送到救治機構前就已經死亡，而送達救治機構的傷員在傷后24 h內最主要的死亡原因也是失血過多。戰傷救治研究表明，傷員在傷后1～3 h內出血能得到有效控制，那么致殘率和死亡率將大大降低。因此，改良止血裝備以應對未來戰爭是我軍現代化建設所面臨的迫切任務。

3.4 四肢傷分級救治的原則 戰場上救治對象常是短時內發生的大批傷員，很多四肢戰傷的傷類、傷情復雜，多需分級進行救治。分級救治的基本思想是將傷員救護、治療與后送有機結合起來，對傷員實行階梯治療。即對傷員在醫療中后送，在后送中醫療，是一種醫療與后送相結合的組織體系與體制。

3.5 后送對四肢傷致殘的影響 降低四肢傷傷員的傷殘率，必須提高傷病員后送效率，實施連續救治的快速后送［8］。盡快采用先進的運輸工具將傷員后送或越級后送，爭取最好的救治時機。可以說傷員醫療后送是戰時衛勤保障的中心環節，也是四肢戰傷救治工作的主要特點之一。

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［8］梁香華，鄭海洲，紀 承.談如何確定武警部隊減員的概念組成和區分［J］.武警醫學，1994，5:17－18.

Analysis of extremities disability caused by war injuries and relevant medical services

TIAN Yue1，LIU Yingying2，WANG Aiyuan1，KANG Hongjun1，XU Wenjing1，and LU Shibi1.1.Institute of Orthopaedic Surgery，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China;2.Outpatient Department of Chinese PLA Armed Forces Unit 61046，Beijing 100094，China

ObjectiveTo analyze the extremities disability caused by war injuries and propose medical service countermeasures.Methods Injuries to extremities in past wars were studied according to the theory of medical services and battle surgery.By means of literature review，expert consultation，statistical analysis and logical induction，such characteristics of extremities trauma in previous wars as the high incidence rate，low mortality rate and high disability rate were investigated.Cause analysis was performed to seek medical service countermeasure to reduce the disability rate.Results Medical service countermeasures against disability included timely first aid on the front line and early wound debridement.Conclusion The results will improve the medical support measures for extremities injuries and are also important for the recovery of combat capability.

extremites war injuries;disability;medical service countermeasures

R821.12

田 玥，女，1976年出生。碩士，主管技師。主要從事四肢骨關節核磁研究。

1.100853 北京，解放軍總醫院骨科;2.100094 北京，解放軍61046部隊門診部

盧世璧，E －mail:lu309@yahoo.com.cn

(2012－05－11收稿 2012－06－15修回)

(責任編輯 尤偉杰)