多普勒超聲對潰瘍性結腸炎患者腸壁內血流變化的評價*

胡妍妍 王正濱 聶 晶 王欣 魏瑋 隋淑靜 王 燕

(1.青島大學醫學院，山東 青島 266001；2.泰山醫學院附屬泰山醫院，山東 泰安 271000)

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種病因尚未完全明確的炎性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)，表現為持續或反復發作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，近年來發病率有逐年增高之勢[1]。評估UC的病情活動性對選擇治療方案、監測療效和長期病情隨訪非常重要,但目前缺少簡便、無創、準確的評價手段。已有國外文獻報道炎性腸病病變腸壁內微循環血流增加與疾病的嚴重程度相關[2]，而病變腸壁毛細血管的充血、擴張是造成局部微循環量增多的原因[2-4]。能量多普勒超聲能夠探察到病變腸壁內擴張的細小血管，是評估腸壁內微循環變化的有效方式。目前國內外對此方面的報道較少，且多為克羅恩病(Crohn’s disease，CD)[5,6]。本研究采用能量及頻譜多普勒評價UC腸壁內微循環的變化，探討多普勒超聲在診斷UC及評價其活動性中的應用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年11月～2012年10月在我院消化內科住院治療及門診隨訪UC患者61例(男36例, 女28例),均符合《中國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見》(2008)[7]推薦的UC診斷標準,并經結腸鏡及活檢證實。年齡17～62歲，平均年齡(38.5±10.5)歲, 均無心血管病史。根據Sourtherland 疾病活動指數[7](表1)將61例患者分為活動組27例，緩解組34例。對照組為門診查體健康成年人，無胃腸道及心血管病史，共30例( 男19例，女13例)，年齡20～58歲，平均年齡(33.2±9.3)歲。

表1 Sourtherland疾病活動指數

注：總分為各項之和，≤2分為癥狀緩解；3～ 5分為輕度活動；6～ 10分為中度活動；11～ 12分為重度活動。

1.2 儀器與方法

采用GE LOGIQ7、VIVID7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為凸陣探頭3.5～5MHz，線陣探頭5～12MHz。受檢者均空腹8小時以上，取平臥位。先用凸陣探頭循直腸—乙狀結腸—降結腸—橫結腸—升結腸的順序掃查腸管，初步確定病變部位。再用高頻線陣探頭仔細觀察病變部位，選擇腸壁增厚最顯著且回聲最低處，調至能量多普勒模式，脈沖重復頻率設置為800～1000Hz在有效覆蓋病變腸壁的情況下，盡可能調小彩色取樣框的面積，以獲得較高的敏感性，降低閃爍偽像。將能量增益調至彩色完全覆蓋取樣框，然后逐漸減小，直至僅顯示血管，記錄血流分級。0級：腸壁內未探及血流信號；Ⅰ級：腸壁內探及少量血流信號，呈點狀或短條狀(圖1)；Ⅱ級：腸壁內探及稍豐富血流信號，呈長條狀(圖2)；Ⅲ級：腸壁內探及豐富血流信號，并向鄰近腸系膜延伸(圖3)。最后調至脈沖多普勒模式,取樣點放置血流顯著處, 角度<60°，測量三個心動周期病變腸壁內動脈阻力指數(resistive index，RI)。

圖1 血流分級Ⅰ級：腸壁內探及少量短條狀血流信號

圖2 血流分級Ⅱ級：腸壁內探及稍豐富長條狀血流信號

圖3 血流分級Ⅲ級：腸壁內探及豐富血流信號

圖4 一例正常受檢者腸壁動脈RI為0.67

圖5 一例緩解期UC患者病變腸壁內動脈RI為0.62

圖6 一例活動期UC患者病變腸壁內動脈RI為0.56

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 病變腸壁內血流分級結果

各組受檢者腸壁內血流分級總體分布不同(表2)。活動組、緩解組、對照組受檢者腸壁內可探及血流信號的比例依次減低，分別為100%、52.9%、36.7%。活動組腸壁內血流分級以Ⅱ級為主;緩解組腸壁內血流分級以0級、Ⅰ級為主；對照組腸壁內血流分級以0級為主。活動組腸壁內血流信號普遍較緩解組及對照組豐富，差異有統計學意義，而緩解組與對照組間腸壁內血流分級差異無統計學意義(表3)。

表2 各組腸壁內血流分級分布[例(%)]

表3 組間腸壁血流分級的比較

2.2 腸壁內動脈阻力指數

活動組、緩解組、對照組腸壁內動脈RI分別為(0.62±0.03)、(0.65±0.03)、(0.67±0.04)。活動組腸壁內動脈RI較緩解組及對照組減低(圖4、圖5、圖6)，差異有統計學意義(P<0.01)，而緩解組腸壁內動脈RI與對照組比較差異無統計學意義(表4)。

表4 各組腸壁內動脈R

注：a與緩解組比較，差異有統計學意義(q=-4.125,P<0.01)；b與對照組比較，差異有統計學意義(q=-5.915,P<0.01)；c與對照組比較，差異無統計學意義(q=-2.324,P=0.28)。

3 討 論

UC是一種病因不十分清楚的直腸和結腸慢性非特異性疾病，病變主要局限于大腸粘膜與粘膜下層，表現為粘膜彌漫性充血、水腫，血管紋理模糊，質脆、出血，病變處彌漫性糜爛或多發淺潰瘍[8]，此病病程較長，病情常反復。目前對UC的診斷主要依據結腸鏡檢查, 但因其有一定的痛苦且腸道準備過程較復雜以及可能出現并發癥, 對于高齡、病情危重的患者在臨床篩選檢查上有局限性，且不利于復查過程中反復使用。

隨著消化道超聲研究的深入，人們對其在UC的診斷方面的價值已有一定認識。二維超聲在觀察UC腸壁的厚度、病變范圍、膿腫形成、腸穿孔等方面, 已有明確的診斷意義[9]。國內、外部分學者[10,11]還利用彩色多普勒技術，測量腸系膜上、下動脈的血液動力學參數，研究其變化與UC活動性的關系。

血管造影和病理生理研究顯示, UC腸壁內毛細血管密度增加，血管擴張、充血，腸壁微循環量增加。本研究采用能量多普勒觀察腸壁內血流變化, 能夠較為直觀且有針對性地反映UC患者病變腸壁局部微循環的變化。研究結果顯示，活動期UC患者腸壁內血流信號普遍較緩解期UC患者及正常人豐富，腸壁內微動脈阻力指數減低，而緩解期UC患者上述參數與正常人之間無明顯差異。這種血流的變化可用來判斷疾病是否處于活動期，作為評價UC活動性的有效參數。Ruess等[12]和Shirahama等[13],也有類似的發現，并且在他們的研究中還發現病變腸壁的血管化程度與某些反映UC活動性的臨床及實驗室參數相關。由于結腸的血液供應受多種因素的影響, 如局部代謝、自主神經、血管活性物質等[14]，為盡量排除以上因素的干擾，本實驗中受檢者均在充分休息并空腹8小時后接受檢查。與彩色多普勒相比，本研究中采用的能量多普勒具有低信噪比、無角度依賴性、無混疊現象、高敏感度的優勢, 尤其是對彩色多普勒超聲難以顯示的低速血流[15]。當然，此法的準確率也受所使用的超聲儀器的彩色分辨力影響, 使用高分辨力超聲儀時結果更可靠，如再結合灰階超聲的發現，如腸壁增厚，穿孔、膿腫等并發癥，判斷UC活動性更為可靠。

綜上所述，多普勒超聲尤其是能量多普勒可用做監測UC腸壁內血流情況及評價其活動性的有效工具，具有簡便、無創、重復性好等獨特優點，不僅有利于指導臨床分期，對病變的隨訪和藥物療效的監測也具有重要意義，作為一項有效的輔助檢查手段與常規內鏡檢查結合，可加強對UC的診斷及活動性評估。但本組病例數較少, 對超聲評價UC活動性的準確率和可靠性尚需增大樣本量進一步觀察。

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