K3與手用鎳鈦銼在根管治療中的應(yīng)用研究*

夏慶銀 榮洪振

(泰安市口腔醫(yī)院，山東 泰安 271000)

根管治療術(shù)因其肯定的遠(yuǎn)期療效得到了廣泛的普及。為提高根管質(zhì)量和效率，降低根管治療術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)了新根管預(yù)備器械的研發(fā)和使用。新型鎳鈦根管預(yù)備器械因其具有超彈性和柔韌性，切削效率高，成形效果好，克服了不銹鋼器械硬度大的缺點(diǎn)，得到了迅速的推廣。近年我院將K3機(jī)用鎳鈦銼應(yīng)用于根管治療中，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1病例選擇2008年10月至2011年10月在我院就診符合牙體牙髓病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)353例患者365顆磨牙為研究的對(duì)象，男186例，女167例；年齡23～78歲，平均49.3歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：患牙診斷為各型牙髓炎和根尖周炎；均為恒磨牙；根管彎曲度小于15°；根管通暢，根尖孔發(fā)育完成；無牙髓治療史；病人知情同意接受根管治療。

1.2器械與材料

K3機(jī)用鎳鈦銼國際標(biāo)準(zhǔn)的15-60號(hào)，分為2%、4%、6%、8%、10%、12%六個(gè)錐度(Sybronendo公司，美國)；每支根管器械預(yù)備20顆磨牙，使用器械前、中、后均檢查器械，若出現(xiàn)變形、切削效率降低則拋棄；EndoⅢ電動(dòng)馬達(dá)、手機(jī)，轉(zhuǎn)速為300～350轉(zhuǎn)/min；國際標(biāo)準(zhǔn)(ISO)手用鎳鈦銼02錐度15-40#套裝(VDW公司,德國)；牙膠尖(Dayading 北京)，COR-TISOMOL糊劑(碧蘭 法國)RootZX根管長度測(cè)量?jī)x(Morita,日本)。

1.3治療方法

隨機(jī)分為K3機(jī)用鎳鈦銼組(K3組)183顆牙和手用鎳鈦銼組182顆牙(H組)。兩組患牙常規(guī)拍攝數(shù)字X線根尖片，開髓，揭髓室頂，清理髓腔，探查根管口，用8﹟、10﹟K銼通暢和建立根管通道，15號(hào)K銼探查根管，拔髓、根管測(cè)量?jī)x確定工作長度。

K3組：按照冠根向標(biāo)準(zhǔn)根管預(yù)備法，K3 12 Taper和K3 10 Taper敞開根管上段,然后用K3 08 Taper和K3 06 Taper預(yù)備根管中段，最后用K3 04 Taper和K3 02Taper預(yù)備根管下段，每次換銼之前, 使用2 ml的2.5%NaClO和2ml的3%H2O2交替沖洗.，并用20號(hào)K銼疏通根管以防根尖堵塞。完成根管預(yù)備最后用0.9%生理鹽水沖洗，吸干，封氫氧化鈣1周，復(fù)診時(shí)記錄患者術(shù)后1周疼痛情況，采用多次法進(jìn)行根管治療，符合根充適應(yīng)條件時(shí)，碧蘭根充糊劑加相應(yīng)大錐度牙膠尖冷側(cè)壓法根管充填(術(shù)后均拍X光片確定)。

H組：手用國際標(biāo)準(zhǔn)鎳鈦銼采用傳統(tǒng)逐步后退法行根管預(yù)備至02錐度25#，每次更換器械號(hào)前均用2 ml的2.5%NaClO和2 ml的3%H2O2交替沖洗.交替沖洗根管，完成根管預(yù)備后改用0.9%生理鹽水沖洗，吸干，封氫氧化鈣1周，采用多次法進(jìn)行根管治療，符合根充適應(yīng)條件時(shí)，用標(biāo)準(zhǔn)牙膠夾和碧蘭根充糊劑以冷側(cè)加壓充填法完成根管充填(術(shù)后均拍X光片確定)。

兩組治療術(shù)后觀察1年，臨床復(fù)診及拍片。以上治療均由同一醫(yī)生完成。

1.4根充時(shí)機(jī)

根管預(yù)備消毒后，無自覺癥狀，無明顯叩痛，無嚴(yán)重氣味，無大量滲出液，無牙齦紅腫等急性炎癥癥狀；

根管充填的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：適充：根充材料距根尖≤2 mm，充填嚴(yán)密；欠充：根充材料距根尖2 mm以上或不夠嚴(yán)密；超充：根尖材料超出根尖。[1]

1.5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別于入院或體檢時(shí)取清晨空腹靜脈血檢測(cè)血清PCT、hs-CRP及D-Dimer水平，分析老年肺炎患者的病情與 PCT、hs-CRP及 D-Dimer的關(guān)系。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清PCT水平，免疫比濁法檢測(cè)血清hs-CRP及D-Dimer水平，所有操作均嚴(yán)格按說明書要求執(zhí)行。

1.5.1診間急癥和術(shù)后反應(yīng)程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按癥狀分4級(jí)。0級(jí)：無自覺癥狀，叩診(-)；Ⅰ級(jí)：自覺患牙酸脹痛，叩診(±)，不影響咬合，根尖周牙齦無紅腫；Ⅱ級(jí)：自發(fā)痛或咬合痛，叩診(+)牙齦充血；Ⅲ級(jí)：自發(fā)痛明顯或出現(xiàn)跳痛，不能咬合，叩診(++～+++)，根尖周牙齦紅腫或伴面部腫脹。0級(jí)、Ⅰ級(jí)評(píng)為無反應(yīng)。

1.5.2術(shù)后一年療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：將療效評(píng)定為成功、進(jìn)步、失敗三類。成功：患牙無臨床癥狀，無叩痛，無竇道或竇道閉合，患牙咀嚼功能正常，X線片示根尖周透射區(qū)消失，牙周間隙恢復(fù)正常，硬骨板完整。進(jìn)步：患牙無臨床癥狀，臨床各項(xiàng)檢查基本正常，患牙有咀嚼功能，X線片示原有根尖周透射區(qū)縮小，或有恢復(fù)趨勢(shì)。失敗：患牙有自覺癥狀，有叩痛，有竇道或原有竇道未閉合，患牙不能咀嚼，X線片示原有根尖周透射區(qū)不變或擴(kuò)大或原根尖周無異常者出現(xiàn)X線透射區(qū)。成功和進(jìn)步為有效，失敗為無[2]

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 2組比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1平均單根管預(yù)備時(shí)間。結(jié)果詳見表1。

表1 K3組與H組單根管預(yù)備時(shí)間

經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組根管預(yù)備時(shí)間有明顯差異(P<0.01)。

2.2K3組與H組術(shù)后7天內(nèi)發(fā)生診間急癥情況觀察，結(jié)果詳見表2。

表2 K3組與H組1周診間急癥(牙，%)

經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組診間急癥發(fā)生率有明顯差異(P<0.01)。

表3 K3組與H組一年療效比較(牙，%)

經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組一年療效總有效率比較無明顯差異(P>0.05)。

根管充填效果K3組3個(gè)根管有少量糊劑超出根尖孔，1個(gè)根管欠充，無牙膠尖超充。H組有5個(gè)根管糊劑超出根尖孔，2個(gè)根管牙膠尖超充。

3 討 論

3.1根管治療是治療牙髓病和根尖周病的最有效最常用的治療方法。在治療期間診間急癥是其常見的并發(fā)癥之一。診間急癥是指部分病例在根管治療期間或治療后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)突然出現(xiàn)以疼痛和局部腫脹為特征的急性炎癥反應(yīng)，根管治療中的診間急癥高達(dá)11%～40%[3]，因其疼痛腫脹的急性炎癥反應(yīng)，使病人復(fù)診次數(shù)增多，延長了療程，增加了病人的痛苦和費(fèi)用，也是引起醫(yī)患糾紛的誘因，牙體牙髓病醫(yī)生對(duì)其發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制和如何降低發(fā)生率治療方法進(jìn)行了積極的探索。

3.1.1導(dǎo)致診間急癥原因主要有細(xì)菌因素、機(jī)械因素、化學(xué)因素等，在根管預(yù)備過程中，器械將根管內(nèi)的感染壞死物質(zhì)、牙本質(zhì)碎屑推出根尖孔；器械穿出根尖孔；充填時(shí)機(jī)不合適或超充，以及根管沖洗和消毒藥物刺激性過強(qiáng)，都可引起根尖組織應(yīng)急性反應(yīng)，導(dǎo)致疼痛和腫脹。

針對(duì)引起診間急癥相關(guān)因素采取防治的積極措施，利用了地塞米松抑制緩激肽、前列腺素E、5-羥色胺、組胺以及多種炎性細(xì)胞因子等致痛致炎介質(zhì)的合成和釋放，減輕炎癥反應(yīng)，改善紅腫熱痛癥狀，起到對(duì)癥治療的作用[4]；采用氫氧化鈣抗菌作用強(qiáng)，無刺激性、無細(xì)胞毒性，具有收斂性，不引起過敏反應(yīng)，取代刺激性強(qiáng)的甲醛甲酚(FC)[5]；利用根尖定位儀數(shù)字X線牙片精確工作長度，減少超充和器械穿出根尖孔機(jī)會(huì)等，部分因素基本得到有效控制。

3.1.2器械將根管內(nèi)的感染壞死物質(zhì)、牙本質(zhì)碎屑推出根尖孔成為診間急癥一個(gè)主要因素。目前減少將根管內(nèi)的感染壞死物質(zhì)、牙本質(zhì)碎屑推出根尖孔主要措施有：一是根管沖洗。它有清除根管內(nèi)殘余組織、牙本質(zhì)碎屑和微生物，減少根尖推出物，降低術(shù)后痛腫發(fā)生率；消毒清潔根管，潤滑軟化根管壁，有助于根管化學(xué)預(yù)備的作用。根管沖洗是根管預(yù)備中非常重要的環(huán)節(jié)，貫穿于根管預(yù)備前、預(yù)備中，根管消毒、根管充填前的每一個(gè)過程，特別是在根管預(yù)備中，每次更換器械號(hào)前有效溶解清除牙本質(zhì)碎屑和微生物的根管沖洗是避免根管物質(zhì)推出根尖孔的根本措施。由于NaClO良好的抗菌作用、優(yōu)良的溶解壞死組織作用；H2O2的發(fā)泡作用和產(chǎn)生的新生態(tài)氧有效破壞厭氧菌作用被常規(guī)作為根管沖洗劑應(yīng)用于臨床[6])。二是根管預(yù)備方法的改進(jìn)。根管預(yù)備方法主要有常規(guī)法、逐步后退法、冠根向逐步深入法等，有研究表明冠根向技術(shù)的根尖孔溢出量明顯少于逐步后退法[7，8]。采用冠根向逐步深入法將根管冠部敞開后再進(jìn)行根尖段的預(yù)備，提供根管大錐度的預(yù)備形態(tài)，預(yù)備后的根管錐度流暢，利于充填，并避免將根管內(nèi)的感染物質(zhì)推至根尖孔，有效減少術(shù)后反應(yīng)是目前常用的方法。同時(shí)還要注意在采用逐步后退法時(shí)注意根尖預(yù)備每換一根器械都要用小一號(hào)的銼回銼，根管中上段預(yù)備每增大一號(hào)器械都要用主尖銼回銼，以去除根尖部碎屑保持根管通暢，防止根管堵塞。三是根管預(yù)備器械改進(jìn)。

3.13根管預(yù)備器械經(jīng)歷了從手用不銹鋼到機(jī)動(dòng)鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械的發(fā)展過程。早期不銹鋼器械剛性大，直徑增加后柔韌性迅速下降，在預(yù)備彎曲根管時(shí)，易出現(xiàn)根管偏移、臺(tái)階、堵塞等[9]。近年來鎳鈦根管預(yù)備器械因其良好的柔韌性和成形能力，顯著減小根管偏移的產(chǎn)生[10]，廣泛應(yīng)用于臨床。現(xiàn)在使用的有手用和機(jī)動(dòng)鎳鈦根管預(yù)備器械兩大類。不同種類的機(jī)動(dòng)鎳鈦根管預(yù)備器械多為非ISO，主要通過改變橫截面、錐度、尖端設(shè)計(jì)、螺紋設(shè)計(jì)等使其具有各自的優(yōu)勢(shì)[11]。特點(diǎn)是具有較大錐度，可預(yù)備出從根管口到根尖具有連續(xù)錐度的根管形態(tài)，器械錐度即是預(yù)備后根管的錐度[12]。

K3是一種新型的鎳鈦機(jī)動(dòng)預(yù)備器械，包括國際標(biāo)準(zhǔn)的15～60號(hào)，錐度為0.02、0.04、0.06、0.08、0.10、0.12。它最突出的特點(diǎn)是大錐度、不對(duì)稱的三凹槽橫截面設(shè)計(jì)，切割面是正向的角度，使切割效率較高；螺距從尖端向柄部逐漸增加，增強(qiáng)了尖端抵抗力和排除碎屑的能力；其切割鋒刃上持續(xù)變化的螺旋角和溝槽可使器械切割牙本質(zhì)時(shí)直接帶出碎屑，盡可能減少預(yù)備過程中根尖孔的碎屑和壞死組織進(jìn)入根尖孔[13]；根管預(yù)備后的大錐度，有利于根管沖洗和嚴(yán)密充填；其安全的尖端設(shè)計(jì)，減少了根尖偏移，這些都是減低術(shù)后疼痛反應(yīng)的有利因素。ISO手用鎳鈦銼錐度為0.02，不具備促進(jìn)排除碎屑結(jié)構(gòu)和安全的尖端設(shè)計(jì)，而旋轉(zhuǎn)提拉的操作方法容易導(dǎo)致根管內(nèi)切削碎屑推出根尖孔，同樣由于根管錐度小，不利沖洗，容易加重術(shù)后的疼痛反應(yīng)。本研究中表2結(jié)果比較也證明K3在降低根管治療診間急癥上優(yōu)于手用鎳鈦銼。

3.2根管治療的目的是治愈患牙并能長期有效的行使功能，采取有效方法提高治療的質(zhì)量和效率是共同努力的方向。根管治療分為根管預(yù)備、根管消毒、根管充填三個(gè)基本步驟，其中徹底清除根管內(nèi)感染牙髓細(xì)菌及代謝產(chǎn)物、感染根管的表層牙本質(zhì)的根管預(yù)備和嚴(yán)密根管充填是根管治療成功的關(guān)鍵。一般認(rèn)為根管壁牙本質(zhì)層的感染一般為200 μm，[14]不同錐度鎳鈦銼標(biāo)準(zhǔn)預(yù)備后都能達(dá)到這一要求。根管嚴(yán)密充填目的封閉根管系統(tǒng)防止微滲漏，避免細(xì)菌進(jìn)入根管系統(tǒng)造成再感染，根管預(yù)備后便于充填的形態(tài)，充填的方法，充填的材料都是影響嚴(yán)密充填的因素。在充填的方法，充填的材料相同的情況下便于嚴(yán)密充填的根管形態(tài)成為主要因素。現(xiàn)在認(rèn)為從根管口到根尖最狹窄處連續(xù)錐度的三維根管形態(tài)有利于根管充填。K3鎳鈦機(jī)動(dòng)鎳鈦銼具有成形根管的大錐度， 可預(yù)備出從根管口到根尖具有連續(xù)錐度的根管形態(tài)，器械錐度即是預(yù)備后根管的錐度[15]，而且K3在根管預(yù)備操作時(shí)間上明顯低于手用鎳鈦銼，因此K3組較H組更有利于提高根管治療的質(zhì)量和效率，鎳鈦根管器械具有較好的彈性和抗扭斷力，切削效率高，成形能力強(qiáng)，能減少根尖偏移特點(diǎn)，不管機(jī)用或手用鎳鈦根管器械都能夠提高根管治療質(zhì)量。本研究對(duì)根管充填質(zhì)量效果的評(píng)價(jià)僅限于二維X線牙片和臨床表現(xiàn)，由于主客觀條件限制，缺乏牙齒根管冠狀面、矢狀面、水平面治療前后三維有限元資料的支持，只能簡(jiǎn)單說明K3手用鎳鈦銼沒有明顯的區(qū)別，應(yīng)增加根管三維有限元資料，才能使分析結(jié)果更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。

綜上所述，K3機(jī)動(dòng)鎳鈦銼與手用鎳鈦銼根管預(yù)備相比，成形能力強(qiáng)，工作效率高，能有效降低根管治療診間急癥發(fā)生率，顯著提高根管治療的質(zhì)量與效率，具有推廣使用價(jià)值。

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