乳腺導(dǎo)管原位癌伴微浸潤36例臨床分析*

秦春新 秦立新 楊 敏

(1.威海市立醫(yī)院，山東 威海 264200；2.萊州市中醫(yī)院，山東 萊州 261400；3.萊州市人民醫(yī)院，山東 萊州 261400

在乳腺癌病理診斷中“微浸潤”的概念自1982年Lagios等[1]提出至今已30年，但其定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一。WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類(2003)[2]中有微浸潤性癌定義為一類以非浸潤性癌為主，在非特化的小葉間質(zhì)中存在一處或多處離散的小灶性浸潤的腫瘤，WHO分類雖提出了這個名稱，但未將其列為一個獨立的疾病類型。美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)癌癥TNM分期指南(1997至2007年版)[3]則將微小浸潤癌具體定義為“癌細(xì)胞超出基膜進入鄰近組織但其最大徑不超過1mm”， 并將滿足該定義的病變定義為導(dǎo)管原位癌伴有微浸潤(ductal carcinoma in situ with microinvasion，DCIS-MI)。該指南進一步規(guī)定“如果存在若干微小浸潤灶則微小浸潤的大小只以最大徑的病灶為準(zhǔn) 而不應(yīng)該將各個病灶的大小加到一起”。根據(jù)AJCC的定義當(dāng)存在數(shù)個浸潤灶時，區(qū)分微小浸潤的大小只以最大徑的浸潤灶為準(zhǔn)。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)(2012年版)[4]乳腺癌臨床實踐指南對乳腺導(dǎo)管原位癌(ductal Carcinoma in situ，DCIS)及導(dǎo)管浸潤癌(invive ductal carcinoma，IDC)已有明確定義和診療指南，但對DCIS伴有間質(zhì)微小浸潤病人的診斷及治療原則尚需深入認(rèn)識。

本研究的目的是根據(jù)AJCC(1997至2007年版)關(guān)于微小浸潤的最新定義，對本院2003年1月2012年10月底收治乳腺導(dǎo)管原位癌伴微浸潤36例病例的臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)進行總結(jié)和分析，以加深對該病的認(rèn)識并探討其合理的治療方法。

1 資料與方法

1.1資料來源 威海市立醫(yī)院2003年1月至2012年10月底收治并診斷為乳腺導(dǎo)管原位癌伴微浸潤的患者36例。所有患者均行手術(shù)治療，術(shù)前均未行化療或者放射治療。手術(shù)方式包括局部單純?nèi)橄偾谐g(shù)、改良根治術(shù)及保乳根治術(shù)。患者的臨床資料包括患者的年齡、月經(jīng)狀況、腫瘤大小和淋巴結(jié)狀況等。

1.2術(shù)前檢查方法 超聲儀為PhilipsHDI3000，寬頻線陣探頭，頻率范圍為5～12MHz。掃查順序為乳頭、乳暈、內(nèi)上、內(nèi)下、外下、外上象限，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變時，進行多切面觀察其在聲像圖上的大小(縱橫比)、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲以及有無強回聲光點，隨后采用能量Doppler超聲成像，觀察病灶內(nèi)部血流分布。鉬靶儀為GE Senographe DMR+，術(shù)前均作常規(guī)鉬靶雙側(cè)乳腺攝影，取側(cè)斜位(MLO)與軸位(CC)。對腫塊形態(tài)、邊緣、密度方面進行描繪，對鈣化則從形態(tài)、均質(zhì)、大小、分布形狀等方面進行分析。

1.3組織病理學(xué)檢查方法 手術(shù)切除的乳腺標(biāo)本均用10%甲醛固定，然后行全標(biāo)本連續(xù)切片，間隔為3 mm，標(biāo)本進行編號并應(yīng)用石蠟包埋平均每個標(biāo)本制成20個蠟塊。所有蠟塊均以2 μm的厚度進行切片，HE染色。淋巴結(jié)行常規(guī)切片及染色。組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Prasad 等的標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)間質(zhì)有惡性上皮細(xì)胞；(2)用目鏡測微尺測得的浸潤灶的最大徑小于或等于1 mm；(3)浸潤灶周圍有明顯的基膜或及肌皮細(xì)胞層缺如；(4)在微小浸潤癌附近有導(dǎo)管內(nèi)癌。所有微小浸潤灶均經(jīng)目鏡測微尺測量(10×；NIKON Labophot，Japan)，并記錄微小浸潤的數(shù)量。所有組織切片均經(jīng)過2名病理醫(yī)師共同閱片并達成一致意見。

1.4病例隨訪 對本組患者進行隨訪至2012年10月底，了解患者的生存及有無復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.5統(tǒng)計方法 采用χ2檢驗

2 結(jié) 果

2.1臨床及檢查結(jié)果 本組病例總數(shù)36人，均為女性患者，年齡27～76歲，平均47.6歲。其中15例在診斷時已經(jīng)絕經(jīng)。3例有家族史。26例可以觸及腫塊，4例存在乳頭溢液，6例無臨床癥狀，通過體檢鉬靶攝影而發(fā)現(xiàn)。左側(cè)21例，右側(cè)例15例。中位隨訪時間為28個月。

本組30例B超顯示腫塊影或異常聲像(見表1)，其余6例B超未見異常。本組除4例患者屬致密型乳腺鉬靶未能充分評價外，其余32例鉬靶影像存在腫塊影、鈣化或結(jié)構(gòu)扭曲變形的異常表現(xiàn)(見表2)。

表1 B超表現(xiàn)

表2 鉬靶攝影表現(xiàn)

表3 B超及鉬靶對比

χ2=0.518P值=0.472

2.2手術(shù)方式 本例研究中對于腫塊較大、多個病灶及鉬靶提示線狀鈣化的病例進行傳統(tǒng)的改良根治術(shù)(19例)，對腫塊較小、單一病灶等復(fù)發(fā)風(fēng)險較低的病例行單純?nèi)橄偃?9例)、保乳根治術(shù)+術(shù)后放療(6例)以及局部擴大切除術(shù)+術(shù)后放療(2例)。其中對于美容要求較高的患者一期背闊肌肌皮瓣±假體植入乳房再造術(shù)(5例)。術(shù)后根據(jù)病情按照乳腺癌治療規(guī)范予以相應(yīng)的內(nèi)分泌治療等輔助治療。

2.3組織病理學(xué)特征 腫瘤大小為0.8～5.5 cm，平均2.6 cm。本組15例只有一處微小浸潤灶，21例有多個浸潤灶，浸潤灶1～6個，平均3個。進行組織學(xué)檢查的平均淋巴結(jié)數(shù)量為15枚(5～20枚)，2例見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(見表4)

表4 組織病理學(xué)特征

3 討 論

由于DCIS-MI的病理特征、生物學(xué)行為、治療方式、預(yù)后與浸潤性乳腺癌不同，早期診斷和早期治療具有重要的臨床意義[5]。

DCIS-MI的影像學(xué)檢查的應(yīng)用：

本組采用B超及鉬靶相結(jié)合的檢查方法，DCIS-MI在超聲聲像圖上多表現(xiàn)出形態(tài)不規(guī)則、縱橫比大于1、邊界不清晰、實性低回聲、內(nèi)部散在強回聲點、內(nèi)部血流較少等特征。在鉬靶攝像上多表現(xiàn)為腫塊影、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲及導(dǎo)管擴張等，DCIS-MI存在鈣化尤為常見，鈣化在本組中占72%(23/32例)。鉬靶鈣化可分為惡性鈣化(顆粒點狀鈣化、線狀鈣化)、中間性鈣化及良性鈣化，本組中惡性鈣化比例為56%(18/32例)。有研究顯示線樣分支狀鈣化表現(xiàn)者，預(yù)后較差，除非病變特別小；顆粒點狀鈣化者則預(yù)后較好；而同時包含有兩種鈣化表現(xiàn)的，預(yù)后則介于者之間[6,7]。還有學(xué)者認(rèn)為鉬靶中提示的線性鈣化多出現(xiàn)在預(yù)后較差的高核級、有粉刺樣壞死的DCIS中，顆粒狀鈣化、非鈣化的其他表現(xiàn)則多出現(xiàn)在預(yù)后相對較好的低核級、無粉刺楊壞死的病例中[8]，因此鉬靶可以間接地作為一個病例改變的預(yù)測指標(biāo)，并可指導(dǎo)臨床醫(yī)生對DCIS-MI手術(shù)方式的選擇。鉬靶和B超分別在異常鈣化及形態(tài)學(xué)各自存在優(yōu)勢，但在提示明顯惡性的特異度方面二者相比并無明顯差異(表3，χ2=0.518P值=0.472)。另外不少文獻報道MRI在DCIS及DCIS-MI的診斷上具有敏感度高的有點，并具有其獨特的意義和作用，比如Haiquan Liu[9]等報道MRI可將DCIS及DCIS-MI分為腫塊型和非腫塊型，并指出兩種類型顯示了不同的生物學(xué)特性，可用于有助于DCIS-MI治療方式的選擇以及判斷預(yù)后。綜上，筆者認(rèn)為B超+鉬靶仍是“黃金搭檔”，MRI可作為補充用于B超和鉬靶不能評價的特殊病例，多種檢查手段相結(jié)合無疑能夠提高DCIS-MI的診斷率。實際上，確定DCIS-MI的診斷必然需要有組織學(xué)證據(jù)，而獲得足夠和完整的樣本量是保證診斷正確的關(guān)鍵。因為穿刺活檢不能涵蓋病變的全體，可能會出現(xiàn)微小病灶的遺漏，所以常用的空芯針穿刺活檢和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查并不適用于DCIS-MI的診斷，手術(shù)切除活檢才是最佳方式。另外術(shù)中冰凍病理檢查對于有無微小浸潤的鑒別具有一定的局限性，因此病理醫(yī)師對石蠟病理切片詳盡細(xì)致的檢查也是至關(guān)重要的。

DCIS-MI患者腋窩處理的個體化治療模式的選擇：

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DCIS-MI介于DCIS與浸潤性癌之間，DCIS-MI的乳房局部治療原則和DCIS類似,但鑒于存在著微小浸潤灶,是否需行腋窩淋巴結(jié)清掃存在較大爭議。文獻資料顯示[10,11]，DCIS具有向浸潤癌發(fā)展的趨勢，DCIS不經(jīng)任何治療，20年后約有30%可能發(fā)展為浸潤癌，故有必要性淋巴結(jié)清掃術(shù)以防止腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。據(jù)報道[12]，臨床上DCISM患者更易伴有可觸及的腫塊，其病變累及范圍往往較DCIS要廣，接受手術(shù)治療后易有癌組織殘余，對于此類病人為避免過度治療以及低估病情，正確的腋窩淋巴結(jié)評估對病人的恢復(fù)和預(yù)后顯得尤為重要。近年來前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)被應(yīng)用于乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測和評估。目前在國外SLNB較多用于乳腺浸潤性癌，對于單純的乳腺原位癌則應(yīng)用較少，原因是原位癌腋窩轉(zhuǎn)移率較低(0～14%)[13,14],且預(yù)后良好。但對于合并微轉(zhuǎn)移的原位癌病例，多數(shù)國外學(xué)者會常規(guī)或選擇性的應(yīng)用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，因為上述因素均有可能增加腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率(1～10%)[15,16,17]。因此有學(xué)者認(rèn)為對于高級別、伴有壞死的DCIS微浸潤,其發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率增高,建議進行SLNB[18]。本組病例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8%(2例/25例)，但因淋巴結(jié)染色試劑的限制均未采用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，根據(jù)國外文獻以及本組試驗數(shù)據(jù)，筆者認(rèn)為SLNB對于DCIS-MI腋窩淋巴結(jié)評估是個有效的方法，為腋窩淋巴結(jié)清掃提供了客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果條件允許，可以根據(jù)患者具體情況，包括腫瘤大小，腫瘤分級等因素有選擇的應(yīng)用，為患者提供個體化的治療方案。

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