7例A型主動脈壁間血腫合并心包積血的急診治療體會

林杰，黃偉劍，周浩，程德志，馮霞飛，孫成超，蔡雪黎

（溫州醫學院附屬第一醫院 心臟中心，浙江 溫州 325000）

7例A型主動脈壁間血腫合并心包積血的急診治療體會

林杰，黃偉劍，周浩，程德志，馮霞飛，孫成超，蔡雪黎

（溫州醫學院附屬第一醫院 心臟中心，浙江 溫州 325000）

目的：探討急性A型主動脈壁間血腫合并心包積液的急診治療策略選擇。方法：7例A型主動脈壁間血腫伴心包積液患者，心包積液CT值為（38.6±5.8）HU，懷疑為心包積血，其中3例行急診外科手術治療，其余4例予內科藥物保守治療。結果：急診外科手術治療的3例患者均存活，內科藥物保守治療3例患者死亡，1例存活。結論：對急性A型主動脈壁間血腫合并心包積液患者，當確認心包積液為心包積血時應立即行急診手術治療，藥物保守治療病死率高。

主動脈壁間血腫；主動脈夾層；心包積液

主動脈壁間血腫（aortic intramural hematoma，IMH）指主動脈壁內局限血腫形成，經影像學證實無內膜片撕裂，具有與主動脈夾層（aortic dissection，AD）不同的病理特點和臨床表現[1-2]，也有學者認為IMH是一種AD的早期表現[3]。IMH按stanford分型以是否累及升主動脈分為A型和B型。急性A型IMH具有較高的早期病死率，隨著醫生對主動脈疾病認識的提高及影像學的發展將有更多的患者被診斷，但不同地區對其早期的治療策略仍有爭議，因此如何識別高危急性A型IMH，就顯得尤為重要。現回顧我院在2009年1月-2011年6月收治的7例急性A型IMH合并心包積血患者的治療情況，探討急性A型IMH伴心包積血的急診處理策略。

1 資料和方法

本組病例男4例，女3例，平均年齡57.6歲，其中男平均為47.8歲，女平均為70.7歲。6例有高血壓病史，2例血壓均控制可，4例血壓控制不良。2例有糖尿病，1例多囊腎，1例慢性阻塞性肺疾病（COPD），1例痛風。5例患者為突發劇烈胸痛伴背部疼痛，2例表現為劇烈胸痛，其中有1例表現為暈厥，因懷疑AD行平掃CT或（和）CT血管造影（CTA）檢查而獲得診斷，心包積液性質采用CT值測量或（和）經術中證實。在診斷A型IMH伴心包積血后，3例行急診手術，其余4例因各種原因拒絕或不能行手術治療而予藥物保守治療，均心電監護、有創動脈血壓、尿量監測，2例行右心導管、1例心包引流。病例基本資料具體見表1。

表1 患者一般資料

2 結果

7例A型IMH合并心包積血患者3例行急診手術的均存活，4例保守治療中3例死亡，1例存活并壁間血腫吸收。3例藥物保守治療死亡患者死因均為心包填塞。1例藥物保守治療存活患者1年后復查CTA發現IMH及心包積血已完全吸收。

3 討論

普遍認為IMH與AD具有相似的臨床特點，是典型AD的一種變異或是AD形成前的狀態，但IMH和AD的病理生理學機制、危險因素、疾病演變均有明顯差異。國際主動脈夾層注冊組織（International Registry of Aortic Dissection，IRAD）認為IMH是一種特殊類型的AD[3]。IMH其實并不少見，根據以往的資料報道IMH占AD的17%，尸解發現約占4%～13%[4]。

2003 年Yoshida等[5]對57例懷疑AD和IMH的患者行急診螺旋CT檢查，對照手術結果，正確率達100%。研究指出螺旋CT對AD或IMH的敏感性為82%，特異性為100%，對心包積液的診斷敏感性和特異性均為100%。本組資料中的急性A型IMH均通過螺旋CT平掃和（或）CTA確診。

急性IMH具有較高的病死率，尤其是A型IMH，30 d病死率約為36%，手術治療可使病死率下降到14%[6]。因此ACCF/AHA指南指出：有癥狀的急性A型IMH參照同部位的AD，應立即手術（IIa，C）；無癥狀的急性A型IMH可依據升主動脈及主動脈竇部的直徑評估手術（I，C）[7]。但韓國和日本的幾個研究發現，急性A型IMH患者采用單獨藥物保守治療，在出現并發癥時擇期手術治療，病死率低于10%[8-10]。兩項分別來自亞洲和西方國家的大于300例的急性A型IMH的Meta分析顯示，早期手術的住院期間病死率分別為10.1%和10.4%，較藥物保守治療組（分別為14.4%和18.4%）略低。因此對于急性A型IMH的早期最佳治療方式選擇仍存在爭議[11-12]。亞洲人群中急性A型在藥物保守治療中的結果更好的原因至今尚不清楚，可能與以下因素有關：日本和韓國的IMH診斷率占急性主動脈綜合征的32%，而歐洲只占11%左右，IRAD中只占5%，這種不同的診斷率可能與歐美國家社區醫院對IMH的漏診，以及危重的IMH患者到專科醫療中心就診以及早期IMH已進展到主動脈夾層有關，因此推測亞洲中心的研究中可能包含更多輕微和穩定IMH。Song等[13]選取了357例A型急性主動脈綜合征患者，其中IMH 101例，AD 256例，研究發現，IMH組只有15.8%不穩定的患者行急診手術治療。通過嚴密的臨床和影像學監測發現，IMH組藥物保守治療患者中出現不穩定或進展為AD行擇期手術治療，相比AD組住院期間病死率更高（7.9% vs 17.2%，P=0.0296），同時認為主動脈直徑大于55 mm或血腫直徑大于16 mm為IMH不穩定的預測因子。由于IMH血腫有多種演變方向，可為血腫擴大、進展典型AD、血管破裂、血腫逐漸吸收機化，若IMH血腫破入心包可短時間內出現心包填塞[13-15]，因此如何判斷不穩定高危A型IMH是急診治療策略選擇的根本。香港瑪麗醫院Ho等[15]回顧了1998-2005年收治的90例A型急性主動脈綜合征患者（其中IMH 34例，AD 56例）結果發現中國人急性A型IMH合并心包積液更常見，手術治療率低，病死率高達32%。本資料中的A型IMH患者均合并心包積液，經CT值測量和術中證實為心包積血，3例死亡患者的死因也均為心包填塞，同Song等[13]研究結果一致。心包填塞是指當心包腔內液體增加速度大于心包腔伸展的速度，通過壓迫和限制心臟舒縮功能，從輕微可察覺的癥狀到嚴重血流動力學障礙的一系列過程[16-17]，因此即使急性少量心包積液量的增加也可導致心包填塞。本資料觀察到保守治療3例患者因IMH破入心包致急性心包填塞死亡，而手術治療的3例患者均存活，提示心包積血為IMH破裂的結果，因此IMH合并心包積血是極危重信號，需行急診手術。而保守治療中1例存活患者1年后復查CTA發現IMH吸收，提示IMH可向典型AD發展也可以血腫完全吸收。

綜上所述，隨著我國大動脈手術整體技術水平的提高，對不穩定高危的急性A型IMH患者應立即行手術治療，而穩定低危的患者可暫予保守治療，同時嚴密監測生命體征及影像學的變化，一旦病情惡化需盡早手術。

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R5

B

1000-2138（2012）06-0571-03

2012-06-21

溫州市科技局科研基金資助項目（Y20090420）。

林杰（1982-），男，浙江溫州人，住院醫師，碩士。

蔡雪黎，副教授，Email:caixueli74@126.com。

丁敏嬌）

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