社區糖尿病患者綜合管理及效果分析

季春華 范誠 陸文杰

（上海市青浦區金澤鎮社區衛生服務中心 上海 201718）

糖尿病是危害人類健康和生命的主要慢性病之一，其患病率正隨著人民生活水平的提高、生活方式的改變及人口老齡化而迅速增加[1]。2型糖尿病為胰島素抵抗和/或胰島素分泌障礙，導致體內糖、脂肪、蛋白質、水及電解質代謝紊亂的疾病。高血糖是糖尿病的重要標志，臨床表現為多飲、多食、多尿、消瘦。慢性高血糖能引起機體的各種組織器官，尤其是眼、腎、神經、心血管等靶器官的損傷，成為居民致死、致殘及醫療費用增加的主要原因[1]。2型糖尿病作為社區常見疾病之一，農村地區大部分居民對其防治知識還很缺乏。所以，在社區進行糖尿病患者的綜合管理，對控制糖尿病患者的血糖水平、減少并發癥的發生、提升患者生活質量及延長患者的壽命是非常必要的。

1 對象與方法

1.1 對象

2010～2011年本社區衛生服務中心管理的2型糖尿病患者，所有患者均符合世界衛生組織(WTO)1999年的糖尿病診斷標準。排除嚴重心、腦、腎、周圍血管并發癥及不能參與全程管理者，符合條件的患者共200人。采用數字表法，隨機分成綜合管理組100例，其中男53例，女47例，平均年齡（58.6±12.2）歲；對照組100例，其中男51例，女49例，平均年齡（58.9±10.5）歲。兩組患者入選時年齡、體重、文化程度、血糖、血壓、血脂水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 綜合管理組

①開展健康教育 發放宣傳資料，每月一次組織患者參與糖尿病專題講座、講座結合個體指導，進行健康教育和心理指導，并由全科醫師主動進行定期隨訪管理；②進行飲食運動指導 依照患者個人的生活條件及身體狀況，給予飲食與運動指導；③進行用藥督導 根據患者情況，選擇個體化治療方案，督促規范用藥；④免費血糖監測 每月實行1次免費靜脈血糖和餐后2 h血糖測定，每3個月進行1次糖化血紅蛋白測定，對血糖控制不理想的患者隨診時進行血糖檢測，血糖儀采用日立7170A型全自動生化分析儀；⑤定期電話或門診隨訪 血糖控制理想的患者每月門診隨訪并指導用藥，對血糖控制不理想的患者每周隨訪1次，進行血糖檢測及調整治療；⑥建立雙向轉診綠色通道 病情變化社區難以處理立即轉二級醫院就診。

1.2.2 常規組

患者到社區衛生服務中心或衛生服務站就診，帶藥回家自服，參加居委會組織的一般性健康教育。

整個研究為時3個月，比較干預前后兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等指標的變化情況。

1.3 血糖控制效果指標

血糖控制理想：空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，非空腹血糖4.4～8.0 mmol/L

血糖控制良好：空腹血糖≤7.0 mmol/L，非空腹血糖≤10.0 mmol/L

血糖控制差：空腹血糖＞7.0 mmol/L，非空腹血糖＞10.0 mmol/L

血糖控制率=血糖控制理想和良好的糖尿病患者人數/社區管理的糖尿病患者總人數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件包對數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗；計數資料組間比較用采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組治療前后相比，綜合管理組及常規組血糖水平均顯著下降。但干預后綜合管理組血糖控制率明顯高于常規組，而且并發癥少于常規組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組干預前后血糖控制效果比較

3 討論

在我國，糖尿病的發病率居高不下，對糖尿病病情的控制也不容樂觀。隨著社區醫療工作的逐漸開展，糖尿病防治的重點由專科醫院逐步轉向社區。湯文璐等研究認為[2]，發病時間長、接受糖尿病知識教育、經常監測血糖、非藥物治療是不規則服藥的主要獨立保護因素，嗜甜食、醫療費支付有困難、空腹血糖控制不良是不規則服藥的主要獨立危險因素；發病時間長、有糖尿病家族史、經常監測血糖是未服藥的主要獨立保護因素。空腹血糖控制不良、低級別醫療購藥渠道是未服藥的主要獨立危險因素。本研究顯示，綜合管理組血糖控制效果優于常規組，并發癥的發生率明顯少于常規組，說明通過社區綜合性、個性化的糖尿病綜合管理，對患者實行三級預防，是可以明顯改善糖尿病社區管理效果的。通過糖尿病患者的綜合管理，讓患者真正掌握糖尿病的健康知識，使他們自覺控制飲食、適量運動、按時服藥和定期監測血糖，從而達到控制血糖，延緩或避免并發癥的發生、提高患者的生活質量及延長患者壽命的目的[3]，同時也降低患者的醫藥費用，減輕國家和個人的經濟負擔。總之，以社區為基礎，以健康教育和健康促進為手段的社區糖尿病患者綜合管理是社區慢病管理的有效新途徑，值得進一步進行探討和推廣。

[1] 陸再英, 鐘南山. 內科學[M]. 7版. 北京: 人民衛生出版社, 2008: 770-771.

[2] 湯文璐, 張莉蓉, 王永銘, 等. 社區老年糖尿病人群抗糖尿病藥物的利用情況、依從性及影響因素[J]. 中國臨床藥學雜志, 2007, 16(1): 1-5.

[3] 李水靜, 錢之平, 鄧海巨, 等. 158例中老年2型糖尿病患者社區營養干預研究[J]. 醫學臨床研究, 2008, 25(2): 193-195.