高血壓患者的左心腔內徑變化及心房顫動發(fā)生率的分析*

畢憲初 姜虹 方圓 張慧敏

(上海市虹口區(qū)歐陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 200081)

高血壓是當前影響社區(qū)人群生活質量及心血管事件發(fā)生的重要危險因素之一，據(jù)2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調查資料顯示，我國成人高血壓患病率約為18.0%，高血壓患者約有兩億人群，高血壓導致的心肌肥厚、左室、左房擴大，繼而發(fā)生心電重構異常，引發(fā)的心房顫動是21世紀心血管防治工作的重點內容之一。如何在社區(qū)人群的高血壓—左房擴大—心律失常鏈中尋找相關的時間節(jié)點和證據(jù)，是社區(qū)心血管防治關注的焦點之一。美國學者在弗雷明漢地區(qū)進行的研究發(fā)現(xiàn)：高血壓患者左心房內徑與高血壓患病時間、體質指數(shù)（BMI）呈正相關[1,2]。隨著年齡的增長，男性與左房內徑變化呈正相關性，而女性未顯示相關性。在中國，高血壓人群左房內徑變化的相關研究較少，本文根據(jù)美國弗雷明漢研究設計方案，于2010年5月-2011年12月在歐陽社區(qū)開展了高血壓人群左心腔內徑和房顫的相關性研究，以便為心房顫動的社區(qū)預防提供臨床佐證。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究為現(xiàn)況調查，選擇對象為上海市虹口區(qū)歐陽社區(qū)高血壓健康促進俱樂部的成員，經社區(qū)公告通知，患者自愿報名參加，符合入組標準和排除標準，符合條件的對象共2 000人為高血壓組。同時采用簡單抽樣法隨機選取社區(qū)非高血壓居民500人為非高血壓組，但實際檢查人數(shù)，高血壓組為1 605人，非高血壓組為347人。

入選標準：①本社區(qū)的常住居民，男女不分；②年齡為35～80歲；③符合中國高血壓防治指南（2009基層版）的診斷標準。

排除標準：①近3個月內有急性冠脈綜合征發(fā)生，有經皮冠狀動脈內支架置入術或冠狀動脈搭橋術史；②心功能Ⅲ級以上（紐約心功能分級）；③腦卒中后3～6個月者；④慢性腎病，蛋白尿者或肌酐＞130 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 血壓測量

按照規(guī)范測量血壓，取2次血壓的平均值（水銀柱血壓計）。

1.2.2 體質指數(shù)

按規(guī)范測量身高、體重，按照公式計算體質指數(shù)。

1.2.3 心電圖檢查

采用光電ECG92C心電圖機進行12導聯(lián)心電圖檢查，主要分析心房顫動。

1.2.4 心臟二維超聲與多普勒檢查

采用飛利浦M2540心臟二維超聲多普勒檢查儀，超聲探頭頻率為2.5～3.5 MHz，分別檢測左房內徑（LA）、左室內徑（LV）、室間隔厚度（IVS）、左室壁厚度（LVPW）和射血分數(shù)（EF）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel錄入數(shù)據(jù)，用SPSS 15.0進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。定量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的統(tǒng)計描述指標用均數(shù)±標準差；定量資料數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布的統(tǒng)計描述指標用中位數(shù)±四分位數(shù)表示，兩組的差異用非參數(shù)Mann-Whitney秩和檢驗；分類資料的假設檢驗用x2檢驗。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

高血壓組1 605人，其中男671人，女性934人；非高血壓組432人，其中男85人，女347人。高血壓組患者的年平均收縮壓、常年舒張壓、體質指數(shù)、伴有糖尿病患者數(shù)均高于非高血壓組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。高血壓伴心房顫動患者人數(shù)（5.9%）明顯高于非高血壓組（2.8%），P<0.05。高血壓組患者的年實測舒張壓、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。

表1 社區(qū)高血壓與非高血壓一般情況比較 (x±s)

2.2 兩組超聲心動圖檢查結果比較

超聲心動圖檢查結果顯示：高血壓組的左心房內徑（LA）、左心室舒張末期內徑（LV），射血分數(shù)（EF）大于非高血壓組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），(表2)。但高血壓組的LA、LV、EF尚未達到臨床左房內徑和左室內徑擴大的診斷標準（左心房≥40 mm，左心室≥55 mm）。

我們的社區(qū)調研觀察顯示，高血壓組患者的左心腔內徑顯著大于非高血壓組，同時，高血壓患者的心房顫動發(fā)生率是非高血壓的2倍以上（5.9%比2.8%），提示收縮期血壓和舒張期血壓升高可能導致左心腔內徑的改變，進一步導致心律失常的發(fā)生（心房顫動）。男女性別與左心腔的內徑變化關系在本調研中未發(fā)現(xiàn)有差異。

表2 高血壓與非高血壓超聲心動圖比較 [中位數(shù)（P25, P75）]

3 討論

左心腔內徑的增大常是高血壓靶器官受損的重要標志之一，一旦發(fā)生左心腔的增大改變，常提示著臨床心血管事件和死亡率的增加，如何控制高血壓人群生命周期中的左心腔內徑是一個重要的臨床手段和關鍵因素。

3.1 收縮期血壓與左心腔內徑相關性

美國弗雷明漢的研究提示收縮期的血壓和脈壓與左房擴大有密切的相關性，并且在心房顫動的進展中扮演了重要的角色，其主要機制是增高的收縮期脈壓增加了每搏容量，促進了左房的擴大，使心房肌重構，從而促使房顫的發(fā)生，尤其在老年患者中多見[3-5]。我們的調查發(fā)現(xiàn)，高血壓患者左房和左室明顯擴大。我們推測，收縮期血壓增高導致左心室增厚、左室舒張功能不全的發(fā)展和左心室充盈壓的緩慢增加，造成左心房壓力增大，最終導致左心房的增大。

3.2 舒張期血壓與左心腔內徑相關性

在本調查中，高血壓組實測舒張期血壓與非高血壓組差異不明顯，其與左心腔增大的關系與收縮期血壓相比，作用弱一些（見表1），這與美國弗雷明漢的研究觀點相符合[6,7]。因此，仍需要長期的觀察研究方能求證舒張期血壓的水平與左心腔內徑擴大的關系。

3.3 房顫與左心腔內徑相關性

本調查結果顯示，高血壓患者的左心腔擴大，并且其心房顫動的發(fā)生率增加，（P <0.05）。目前的研究表明，房顫是最常見的心律失常，也是影響生命周期中生活質量、致殘率和死亡率的重要危險因素。左心房擴大提示心房重構與心房顫動、心力衰竭、腦卒中和全因死亡率的增加相關[1,2,8]。心房重構是心房結構和電生理改變的重要特征，其在心房顫動中扮演了一個重要的角色。盡管房顫與左心房擴大因果關系不十分明確，但一致認為房顫頻繁發(fā)作使心房肌去極化鈣負荷增加和電重構，最終會使左心房擴大，房顫持續(xù)時間越長，心房擴大越明顯。此外，左心房擴大也與左室功能不全有著密切關系，這與左室壓力負荷或容量負荷過重相關[7]。因此，對于高血壓等高危人群應監(jiān)測左房內徑，同時積極治療房顫。

由于本基線調查樣本數(shù)較小，與整個社區(qū)的人群覆蓋面不能相匹配。且調查觀察時間過短，隨著4年的臨床隨訪與8年的臨床隨訪，將得到更詳細更全面的臨床信息為社區(qū)的高血壓、房顫干預取得更好的佐證。

致謝：

本課題設計得到了上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院高血壓研究所郭翼珍教授的指導

本課題論文的統(tǒng)計得到了上海交通大學公共衛(wèi)生學院仇玉蘭教授指導和幫助

本課題經費由上海市虹口區(qū)科學技術委員會，虹口區(qū)衛(wèi)生局資助，在此深表感謝

[1] Benjamin EJ, Chen PS, Bild DE, et al. Prevention of atrial fibrillation: report from a national heart, lung, and blood institute workshop[J]. Circulation, 2009, 119(4): 606-618.

[2] Vaziri SM, Larson MG, Benjamin EJ, et al. Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fibrillation: the Framingham Heart Study[J]. Circulation, 1994, 89(2): 724-730.

[3] Abhayaratna WP, Seward JB, Appleton CP, et al. Left atrial size: physiologic determinants and clinical applications[J]. J Am Coll Cardiol, 2006, 47(12): 2357-2363.

[4] Ristow B, Ali S, Whooley MA, et al. Usefulness of left atrial volume index to predict heart failure hospitalization and mortality in ambulatory patients with coronart heart disease and comparison to left ventricular ejection fraction (from the Heart and Soul Study)[J]. Am J Cardiol, 2008, 102(1): 70-76.

[5] Schnabel RB, Sullivan LM, Levy D, et al. Development of a risk score for atrial fibrillation (Framingham Heart Study): a community-based cohort study[J]. Lancet, 2009, 373(9665): 739-745.

[6] Vaziri SM, Larson MG, Lauer MS, et al. Influence of blood pressure on left atrial size: the Framingham Heart[J]. Hypertension, 1995, 25(6): 1155-1160.

[7] McManus DD, Xanthakis V, Sullivan LM, et al. Vasan longitudinal tracking of left atrial diameter over the adult life course: clinical correlates in the community[J]. Circulation, 2010, 121(5): 667-674.

[8] Benjamin EJ, Agostino RB, Belanger AJ, et al. Left atrial size and the risk of stroke and death: the Framingham Hrart Study[J]. Circulation, 1995, 92(4): 835-841.