閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折

呂 喬 劉衛(wèi)華 阮安培

云南省大理州人民醫(yī)院骨一科，云南大理 671000

兒童肱骨髁上骨折采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療雖已得到廣泛應(yīng)用，但何種方式的穿針固定最恰當(dāng)尚存在爭議。內(nèi)外側(cè)交叉穿針雖然穩(wěn)定，但在兩宗大樣本量隨訪中，尺神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為6%和5%[1-2]。另一些學(xué)者推薦外側(cè)穿針固定，但其穩(wěn)定性卻受到質(zhì)疑[3-4]。即便有關(guān)幾種穿針方式內(nèi)在穩(wěn)定性的生物力學(xué)研究[5-6]比較有說服力，但此類研究均是在尸體或模型上進(jìn)行的，并未對骨折周圍軟組織的影響及術(shù)后石膏外固定的作用進(jìn)行考慮[7]。我科2000年1月～2006年12月采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定三種穿針方法治療GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折74例，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組74例，男42例，女32例；年齡1～14歲，平均5歲。全部患者均攝傷側(cè)肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，均為GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折，手術(shù)由主治醫(yī)師或主治以上職稱醫(yī)師實(shí)行；受傷至手術(shù)間隔時間平均 3 d（6 h～7 d）。

1.2 方法[8-9]

基礎(chǔ)+臂叢麻醉下，在透視下先閉合手法復(fù)位。復(fù)位滿意后，維持復(fù)位，透視下閉合穿針固定，穿針時先選兩根直徑2 mm克氏針固定，依據(jù)個人所熟練的方式選擇外側(cè)分離穿針（圖1）、外側(cè)平行穿針（圖2）或內(nèi)外側(cè)交叉穿針（圖3）。但穿針需遵循以下規(guī)范：①使兩根針在骨折線上間距保持最大；②使兩根針分別通過肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱固定；③使每根針通過肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)固定，而不是通過前后方骨皮質(zhì)固定或是留于骨髓腔；④使入針及出針點(diǎn)距骨折端距離＞1 cm，并于術(shù)中進(jìn)行應(yīng)力測試，如骨折端不穩(wěn)定，則在外側(cè)加用第3根克氏針。術(shù)畢采用長臂石膏后托固定于屈肘90°前臂中立位。術(shù)后4周拆除石膏，并開始進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后6～8周取出克氏針。

1.3 術(shù)后隨訪及療效評價

術(shù)后當(dāng)日、1周、3周、6周、3個月攝肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位片。

通過比較各組術(shù)中和骨愈合時正位平片的Baumann角[10]的變化，以判斷冠狀面的再移位情況發(fā)生與否。Baumann角是肱骨干軸線與沿著肱骨外髁骺板所畫的直線所構(gòu)成的角度，正常范圍為 64°～81°[11]。 有資料表明[12]，在投照時，肱骨干每外旋或內(nèi)旋10°，Baumann角即會變化約6°。本研究中，以Baumann角改變12°視為有意義的變化；在側(cè)位平片，以肱骨干前方皮質(zhì)向遠(yuǎn)端的延長線通過肱骨小頭骨化中心視為閉合復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間的比較采用方差分析，多組間的兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

外側(cè)分離穿針組24例，外側(cè)平行穿針組27例，內(nèi)外側(cè)交叉穿針組23例。手術(shù)持續(xù)時間平均為1 h（30 min～2 h）。平均隨訪時間為13個月（6個月～6年）。

比較各組內(nèi)術(shù)中及骨愈合時正位片的Baumann角差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。Baumann角的最大變化值為6°。對比全部病例的側(cè)位片，肱骨小頭于肱骨干前方骨皮質(zhì)延長線的關(guān)系均未發(fā)生變化。比較各組Flynn評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。各組均未發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)損傷。

受傷同時合并神經(jīng)損傷的8例（10%），橈神經(jīng)6例，尺神經(jīng)1例，正中神經(jīng)1例。3例術(shù)畢麻醉效果消退后檢查神經(jīng)功能已恢復(fù)，其余的亦在傷后10周內(nèi)恢復(fù)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與Topping等[4]及Gordon等[13]的隨訪結(jié)果比較，本組病例治療效果較為滿意，全部患兒術(shù)后均未發(fā)生再移位，研究中所采用的外側(cè)分離穿針、外側(cè)平行穿針、內(nèi)外側(cè)交叉穿針等三種穿針方式在實(shí)際應(yīng)用中的穩(wěn)定性無顯著性差異。盡管關(guān)于上述三種穿針方式內(nèi)在其穩(wěn)定性的生物力學(xué)研究方面很有說服力，但此研究結(jié)果對于臨床工作的指導(dǎo)作用仍十分有限，其原因在于，上述研究均是在尸體或模型上進(jìn)行的，并未對骨折周圍軟組織的影響及術(shù)后石膏外固定的作用進(jìn)行考慮。David認(rèn)為單純外側(cè)穿針的方式穩(wěn)定性較好，且可避免尺神經(jīng)受到損傷，本研究結(jié)果證實(shí)了David的這一觀點(diǎn)。此外，本研究結(jié)果亦顯示，內(nèi)外側(cè)交叉穿針組均未發(fā)生尺神經(jīng)受到損傷，提示內(nèi)外側(cè)交叉穿針方式并不一定導(dǎo)致尺神經(jīng)受到損傷，與Mostafavi等[14]的研究結(jié)果相一致，但施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是尺神經(jīng)是否受到損傷的決定性因素，對于名經(jīng)驗(yàn)不足的施術(shù)者，尚需要選擇單純外側(cè)穿針方式，以減小操作風(fēng)險性。

表1 各組術(shù)中以及骨愈合時正位平片Baumann角（±s，度）

表1 各組術(shù)中以及骨愈合時正位平片Baumann角（±s，度）

組別 例數(shù) 術(shù)中 骨愈合時 P值外側(cè)分離穿針組外側(cè)平行穿針組內(nèi)外側(cè)交叉穿針組24 27 23 18.7±5.1 18.4±5.0 18.4±4.9 18.6±5.0 18.8±5.1 18.8±5.0 0.877 0.876 0.893

表2 各組Flynn肘關(guān)節(jié)功能及外觀評分（例）

本研究中，施術(shù)者在完成兩根針固定后，于術(shù)中對骨折的穩(wěn)定性進(jìn)行應(yīng)力測試，以應(yīng)力測試代替患者年齡、腫脹程度、移位程度等因素，用以決定是否加用第三根針。Lee的研究結(jié)果表明，在對抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力時，外側(cè)三根針固定方式與內(nèi)外側(cè)交叉穿針方式的穩(wěn)定性相當(dāng)，說明加用第三根針可有效提升對抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的穩(wěn)定性[5]。本研究結(jié)果表明，進(jìn)行應(yīng)力測試時發(fā)現(xiàn)兩根針固定方式穩(wěn)定性差，但加用第三根針后均未發(fā)生再移位，Lee的研究結(jié)果相吻合。

目前有關(guān)穿針失敗的報道很多[15]，究其原因，主要有兩方面，即骨折復(fù)位不滿意，或固定針位置選擇不恰當(dāng)。本研究結(jié)果提示，復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的掌握情況至關(guān)重要，其原因在于，對尚未達(dá)到解剖復(fù)位的骨折，其穿針的穩(wěn)定性與達(dá)到解剖復(fù)位者是沒有可比性的；此外，如在畸形位固定，其結(jié)果必然是再移位或是在畸形位愈合，進(jìn)而發(fā)生肘關(guān)節(jié)活動受限或是肘內(nèi)外翻畸形。因此，如閉合復(fù)位達(dá)不到解剖復(fù)位，應(yīng)立即選擇切開復(fù)位。諸多隨訪證明，切開復(fù)位效果與閉合復(fù)位同樣令人滿意[16]。

本研究中，除一例Flynn肘關(guān)節(jié)外觀評分為“中”外，其余病例的功能及外觀評分均為“優(yōu)”或“良”，表明本研究所采用的三種穿針方式能夠獲得較為滿意的臨床效果。Flynn肘關(guān)節(jié)評分為“中”的原因在于，攜物角減小了15°，分析術(shù)中和骨愈合時正位平片，顯示Baumann角未發(fā)生變化，推斷手術(shù)失敗原因在于，術(shù)中復(fù)位時未糾正因內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)壓縮而導(dǎo)致的肘內(nèi)翻。

本研究結(jié)果表明，外側(cè)分離穿針、外側(cè)平行穿針、內(nèi)外側(cè)交叉穿針等三種穿針方式均是可靠的，在實(shí)際應(yīng)用中的穩(wěn)定性無顯著性差異。單純外側(cè)穿針足夠穩(wěn)定，而且能夠避免尺神經(jīng)受到損傷，但內(nèi)外側(cè)交叉穿針并不一定導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷，其決定性因素在于施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。

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