升降湯對23例慢性免疫性血小板減少性紫癜的免疫調控作用

趙桂娟， 孫德宏， 萬正， 徐書珍， 孫春艷， 劉春燕

升降湯對23例慢性免疫性血小板減少性紫癜的免疫調控作用

趙桂娟， 孫德宏， 萬正， 徐書珍， 孫春艷， 劉春燕

目的 觀察中藥升降湯對慢性免疫性血小板減少性紫癜（ITP）患兒的免疫調控作用。方法 44例慢性ITP患兒隨機分為觀察組23例和對照組21例，并設正常對照組13例。對照組口服潑尼松1.5～2.0mg／（kg·d），分3次，血小板正常后逐漸減量，療程4～6周。同時進行輔助治療（氨肽素、利血生等）。觀察組在對照組治療基礎上采用升降湯治療。3個月為1個療程，根據病情觀察2～4個療程。治療前后檢測血清T淋巴細胞亞群、血小板及骨髓巨核細胞計數。結果 ITP患兒血小板計數較正常對照組明顯減少，巨核細胞數較正常對照組明顯增多，差異均有統計學意義（P＜0.05）。ITP患兒與正常對照組比較CD4＋降低、CD8＋增加、CD4＋／CD8＋降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組治療后3、6個月血小板計數明顯高于對照組，巨核細胞數明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后6個月兩組CD4＋均升高，觀察組CD4＋明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組CD8＋明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組CD4＋／CD8＋高于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 小兒慢性ITP存在免疫功能紊亂，升降湯有免疫調控作用，隨著免疫功能的恢復而病情得到有效控制。

紫癜，血小板減少性； 升降湯／治療應用； T細胞亞群； 血小板計數； 巨核細胞計數；兒童

免疫性血小板減少性紫癜（immune thrombocy－topenic purpura，ITP）又稱特發性血小板減少性紫癜，已明確與體液免疫有關，但與細胞免疫的關系還不明確，研究較少。臨床慢性ITP常反復發作，纏綿難愈，現代醫學的治療手段不良反應多，長期緩解率低（10%～15%）［1］，而使其應用受到了限制，因此中醫藥治療慢性ITP的研究日益受到關注。本研究通過觀察升降湯加減對慢性ITP患兒T細胞亞群的影響，探討其作用機制及療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008－08／2011－12即墨市人民醫院、青島市市立醫院兒科收治住院的慢性ITP患兒44例，按隨機數字表法分為觀察組23例和對照組21例。兩組患兒一般資料見表1。兩組患兒在性別、年齡、病程、病情輕重方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。并選取同期住院的非血液及感染性疾病患兒13例為正常對照組，其中男7例，女6例；年齡1～11歲，平均6.5歲。

表1 觀察組和對照組患兒一般臨床資料比較（n）

1.2 診斷標準 參照張之南《血液病診斷及療效標準》第3版中慢性ITP的診斷標準［2］。

1.3 納入標準 （1）符合慢性ITP的診斷標準；（2）年齡10個月至12歲；（3）患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 （1）繼發性血小板減少性紫癜者；（2）家長拒絕骨髓檢查者；（3）血小板功能異常者。

1.5 治療方法 對照組口服潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：080315，100215）1.5～2.0mg／（kg·d），分3次，血小板正常后逐漸減量，療程4～6周。同時進行輔助治療（氨肽素、利血生等）。觀察組在對照組基礎上加升降湯治療。升降湯加減（蟬蛻、僵蠶、姜黃、生大黃、牡丹皮、茜草、仙鶴草、黃芪、當歸、生地、三七、甘草等，采用廣東一方制藥有限公司中藥配方顆粒組方），每次3～6g，每日2次；3個月為1個療程，根據病情觀察2～4個療程。

1.6 觀察指標 流式細胞術檢測T淋巴細胞亞群，流式細胞儀為美國Coulter公司EPICSELITE ESP，采用EXPO32分析軟件；同時進行血小板計數、骨髓涂片巨核細胞計數。

1.7 療效判定標準 根據張之南《血液病診斷及療效標準》制定療效判定標準。（1）治愈：出血消失，血小板＞100×109／L，持續2年以上，無復發者；（2）顯效：出血消失，血小板＞50×109／L，或較原水平升高值＞30×109／L，持續時間達2個月以上；（3）進步：出血減輕，血小板數有所上升，持續時間不足2個月者；（4）無效：治療4周未達進步標準者［2］。

1.8 統計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行統計學處理，計量資料以±s表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ITP患兒治療前與正常對照組血小板及巨核細胞計數比較 ITP患兒血小板計數較正常對照組明顯減少，巨核細胞計數較正常對照組明顯增多，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前ITP患兒與正常對照組血小板、巨核細胞計數比較（±s）

表2 治療前ITP患兒與正常對照組血小板、巨核細胞計數比較（±s）

注：與正常對照組比較，at＝23.59，bt＝5.43，P＜0.05。

組別 n 血小板計數（×109／L） 巨核細胞計數（／4cm2）ITP組 44 30.03±17.63a 133.97±70.85b正常對照組13 226.63±45.63 26.42±8.22

2.2 ITP患兒治療前和正常對照組T淋巴細胞亞群比較 見表3。

表3 治療前ITP患兒和正常對照組T淋巴細胞亞群比較（±s）

表3 治療前ITP患兒和正常對照組T淋巴細胞亞群比較（±s）

注：與正常對照組比較，at＝3.14，bt＝2.49，ct＝4.49，P＜0.05。

組別 n CD4＋（%） CD8＋（%） CD4＋／CD8＋ITP組 44 27.21±9.64a31.01±12.00b 1.13±0.37c正常對照組13 35.87±4.07 22.53±4.12 1.64±0.32

表3結果表明，ITP患兒與正常對照組比較CD4＋降低、CD8＋增加、CD4＋／CD8＋降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明ITP患兒存在免疫機制異常。

2.3 ITP患兒治療后血小板、巨核細胞計數比較 觀察組治療后3、6個月血小板計數明顯高于對照組，巨核細胞數明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 ITP患兒治療后血小板、巨核細胞計數比較（±s）

表4 ITP患兒治療后血小板、巨核細胞計數比較（±s）

注：與對照組比較，at＝2.91，bt＝4.59，ct＝2.17，dt＝2.23，P＜0.05。

血小板計數（×109／L）組別 n巨核細胞數（／4cm2）治療前 1個月 3個月 6治療前 1個月 3個月 6個月個月觀察組 23 30.7±18.3 51.4±27.6 82.5±23.5a133.2±61.4b 132.6±74.0 73.9±30.1 65.1±11.5c 49.9±14.4d對照組 21 29.4±17.3 46.3±23.2 63.2±20.1 67.6±23.8 135.5±69.1 78.6±29.5 74.3±16.4 60.6±17.4

2.4 觀察組與對照組治療后T淋巴細胞亞群比較 見表5。

表5 ITP患兒治療后T淋巴細胞亞群比較（±s）

表5 ITP患兒治療后T淋巴細胞亞群比較（±s）

注：與對照組比較，at＝1.67，bt＝3.44，P＜0.05。

CD4＋（%）組別 n CD8＋（%）CD4＋／CD8＋治療前 1個月 3個月 6個月 治療前 1個月 3個月 6個月 治療前 1個月 3個月 6個月觀察組 23 27.7±9.7 29.9±8.5 31.5±7.4 30.2±6.6a31.1±12.5 33.7±8.0 35.4±8.8 26.6±7.3b 1.1±0.3 0.9±0.5 0.9±0.6 1.1±0.5對照組 21 26.6±9.9 30.6±9.2 33.6±8.1 33.7±7.2 30.9±11.8 31.1±9.5 34.2±8.6 34.6±8.1 1.2±0.4 1.0±0.6 1.0±0.7 1.0±0.4

表5結果表明，治療后6個月兩組CD4＋均升高，觀察組CD4＋明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組CD8＋明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組CD4＋／CD8＋高于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 觀察組與對照組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 觀察組與對照組臨床療效比較［n（%）］

3 討論

小兒慢性ITP較常見，現代醫學以糖皮質激素、脾切除、免疫抑制劑等為主要治療手段，有人用抗CD20單抗（Rituximab，利妥昔單抗）治療慢性ITP［3］。近年來用血小板生成素類似物（AMG531）刺激巨核細胞增殖與增加血小板生成已成為慢性ITP的一種新的治療方法。但上述藥物治療周期較長，停藥后易復發，不良反應多，部分藥物價格昂貴，限制其臨床應用。因此開展中醫藥治療ITP的研究日益受到關注［1］。

祖國醫學認為，ITP常見的病機為熱入營血，血熱妄行；陰虛火旺，絡傷血溢；氣虛不攝，血溢脈外；瘀血阻絡，血不歸經；濕熱交蒸，脈絡受損。筆者參考現代醫學研究成果，通過數年中藥湯劑的臨床預試驗，確定了清熱解毒、活血化瘀配合滋陰養血，并不斷改進處方組成，采用中藥配方顆粒組方，最后確定以升降湯（僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、丹皮、茜草、三七、當歸、黃芪、生地、仙鶴草、甘草）加減，水沖服，日1劑。本法取僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃四藥配伍，以升降散為君方；丹皮、茜草、三七、當歸四藥共為臣藥；升降散及四位臣藥涼血散瘀，偏于動血，黃芪、生地、仙鶴草三藥為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥［3］。現代藥理研究，僵蠶、蟬蛻有抗驚厥、鎮靜作用；姜黃有抗炎、利膽的作用；大黃藥理作用廣泛，有抗菌、抗真菌、抗病毒等作用，還有抗炎止血作用［4］。黃芪對機體的免疫機能具有雙向調節作用，可促進淋巴細胞轉換，增強細胞免疫功能；當歸、甘草可以抑制血小板抗體和補體的產生；當歸、黃芪可減少毛細血管通透性，還促使紅細胞生成及血紅蛋白的合成；甘草又有腎上腺皮質激素樣作用，能使血清IgM、IgG、IgA水平下降；仙鶴草粗浸膏具有增加凝血酶原及血小板，縮短凝血時間，促進血液凝固的作用；生地黃有皮質激素樣免疫作用，可以抑制動物免疫抗體形成，從而延長血小板的存活期，提高體內血小板水平。本方的雙向免疫調控作用，促使ITP患兒T細胞亞群恢復正常。同時本方還具有抗炎、止血、生血等綜合作用。

ITP是一種自身免疫性疾病，發生與T淋巴細胞的異常表達及T淋巴細胞誘導的抗血小板抗體增多有關［5］。本組研究表明ITP患兒較正常對照組比較CD4＋減少，CD8＋增加，CD4＋／CD8＋比例偏低，提示ITP患兒外周血T細胞亞群及比例失調，存在免疫功能低下。

CD4＋是T輔助／誘導細胞（Th／Ti）表面標志，CD4＋T細胞具有輔助T細胞轉變成效應細胞、B細胞轉化成漿細胞及活化巨噬細胞等功能，起輔助、誘導細胞及體液免疫的作用。CD8＋是T抑制／殺傷細胞（Ts／Tc）表面標志，CD8＋T細胞具有細胞毒效應，能抑制T細胞活化、抑制B細胞產生抗體，起抑制細胞及體液免疫的作用。Th細胞是機體免疫應答中心細胞，CD4＋／CD8＋（Th／Ts）比例變化反應機體的免疫功能狀況，比例升高表明免疫功能亢進，比例降低表明免疫功能低下［6，7］。本研究發現慢性ITP發病過程中，細胞免疫起著重要作用。

升降湯治療后CD4＋逐漸升高、CD8＋略有下降，CD4＋／CD8＋明顯增高，通過提高CD4＋T細胞，降低CD8＋T細胞，達到免疫調節作用。隨著免疫功能的恢復，骨髓巨核細胞逐漸下降，血小板逐漸升高。由此推測升降湯有抑制慢性ITP T淋巴細胞抗原表達，阻止或減少自身抗體的形成，有助于血小板生成的作用。雖然對照組CD4＋也有升高，但不及觀察組明顯，且CD8＋無明顯下降，故CD4＋／CD8＋無明顯增高，仍存在免疫功能低下。提示對照組治療方法缺乏免疫調節功效。治療后兩組比較血小板計數、骨髓巨核細胞計數，CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋均有顯著差異，觀察組明顯優于對照組。本研究認為升降湯加減對慢性ITP有療效確切、價格低廉等優點，值得臨床推廣。但其靶向作用機制還有待進一步研究［8］。

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266200山東 即墨，即墨市人民醫院小兒科（趙桂娟，孫德宏，萬正，孫春艷，劉春燕）；266011山東 青島，青島市市立醫院（徐書珍）

趙桂娟（1969－），女，副主任醫師。研究方向：小兒血液病的診斷與治療，E－mail：zhaoguijuan163＠163.com。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.04.013

R544＋.6

B

1674－3865（2012）04－0319－03

2012－06－28）

劉穎）

臨床研究