兩種不同鋼板治療不同年齡段肱骨近端C2型骨折的療效觀察

鄭良國 鄭瀟 高東菊

兩種不同鋼板治療不同年齡段肱骨近端C2型骨折的療效觀察

鄭良國 鄭瀟 高東菊

目的 比較鎖定鋼板（Locking proximal humeral plate，LPHP）及普通加壓鋼板，治療不同年齡段肱骨近端C2型骨折的臨床療效。方法 2004年1月至2009年6月，對152例肱骨近端C2型骨折患者，按年齡分為青少年段（<30周歲）、中年段（30～60周歲）及老年段（>60周歲）；每個年齡段再隨機分為A、B兩組，A組77例患者采用鎖定鋼板治療，B組75例患者采用普通鋼板治療。通過骨折愈合率及Neer評分，比較分析各組及每個年齡段的療效。結果 術后隨訪18～24個月。A組青少年段、中年段的骨折愈合率與B組比較均無統計學差異（P>0.05）；A組的老年段骨折愈合率為97.1%，明顯高于B組的81.8%（P<0.05）。A、B兩組青少年段的Neer療效評分無顯著差異（P>0.05）；A組其他兩個年齡段的Neer療效評分明顯高于B組（P<0.05）。結論 鎖定鋼板治療中老年肱骨近端C2型骨折較普通鋼板更為安全有效，中老年段肱骨近端C2型骨折患者建議使用鎖定鋼板治療。

鎖定鋼板 肱骨近端 年齡 相關性

肱骨近端C2型骨折碎裂嚴重，局部解剖結構復雜，血運易損傷，保守治療后易畸形愈合或不愈合，故多采用手術治療。文獻報道，肱骨近端骨折的愈后不僅與創傷類型、年齡、骨量和局部血運等相關，且與植入材料的選擇有關[1]。 我院自2004年1月至2009年6月，對77例肱骨近端C2型骨折采用鎖定鋼板固定治療，配對選擇同質75例患者采用普通加壓鋼板植入進行療效對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月至2009年6月，共152例肱骨近端C2型骨折患者。男性87例，女性65例，年齡13歲～76歲，平均年齡（42.4±10.5）歲。按年齡分為青少年段（<30周歲）33例，中年段（30～60周歲）50例，老年段（>60周歲）69例。每個年齡段隨機分為A、B兩組，A組共77例，B組共75例。所有患者均為閉合性骨折，入院后X線檢查，部分行CT檢查，均符合診斷標準。排除有嚴重骨質疏松，心、肺、腦等嚴重內科疾病不能耐受手術者。兩組間一般資料無統計學差異（P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 A、B兩組各年齡段一般資料Table 1 General information in different age groups of group A and B

1.2 手術方法

患者仰臥位，全麻或臂叢麻醉。患肩墊高，常規消毒鋪巾。采用前方弧形切口，三角肌胸大肌間溝入路，注意保護頭靜脈及其內側的組織連接。胸大肌向內牽開，上肢輕度外展，鈍性游離三角肌下滑囊、骨折端周圍軟組織，避免骨折周圍韌帶、筋膜、骨膜等軟組織的過多剝離，暴露骨折損傷處及肱骨頭，清除斷端血腫及嵌頓軟組織后肱骨初步對合復位，克氏針暫時固定，并與肱骨干對合復位，必要時克氏針臨時固定。C臂X線機透視下，確定復位滿意后，選擇合適長度鋼板，置于肱骨大結節頂點下0.5 cm、結節間溝外緣0.5～l cm處，使鎖定鋼板貼附于肱骨近端，肱骨骨折處近端及遠端分別用1枚鎖定螺釘固定，C臂X線機透視證實骨折復位良好，導向器導向鉆孔，依次在骨折兩端鎖定螺釘固定。對于大結節骨折塊，如骨折較大可行螺釘或鋼絲捆扎固定，如骨折塊很小可用可吸收縫線固定于鎖定鋼板上，骨量不足時取自體髂骨移植，修復損傷的肩袖組織，確認骨折固定位置良好后沖洗縫合傷口，常規放置引流管。普通加壓鋼板植入手術方法類似。

1.3 術后處理

術后常規負壓引流24～48 h，應用抗生素3～6 d。術后3 d開始患肢握拳及被動功能鍛煉。視患者康復情況逐漸增加患肢肩關節被動活動范圍，術后2～3個月后開始進行肌力鍛煉，逐漸增加鍛煉負荷量。

1.4 隨訪及療效評價

本組患者術后隨訪18～24個月，平均22個月。隨訪觀察骨折愈合情況及療效。骨折臨床愈合標準：①局部無壓痛及縱向叩擊痛；②局部無異常活動；③X片顯示骨折處有連續性骨痂，骨折線已模糊；④拆除外固定后，能向前平舉1 Kg重物持續達1 min；⑤連續觀察2周，骨折處不變形。療效評價按國際通用的Neer療效評分系統[2]予以評分：優>90分；良80～89分；中70～79分；差<70分。

1.5 統計分析

采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以（均數±標準差）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比表示，比較采用卡方檢驗或者精確概率法；等級資料比較采用非參數Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本組中，B組老年段患者出現3例延遲愈合，2例內固定松動，予以再次手術加固后骨折愈合；1例肱骨頭壞死，后行人工肱骨頭置換術。A組老年段患者里出現1例骨折延遲愈合。A、B兩組其他年齡段患者未出現骨折不愈合、骨折畸形愈合情況，未發生感染、內固定松動、斷裂現象。A、B兩組青少年段及中年段骨折愈合率均為100.0%，無差異性（P>0.05）；A組老年段愈合率為97.4%，高于B組的87.0%（P<0.05）。按Neer療效評分系統，A、B兩組青少年段的Neer療效評分無差異（P>0.05）；A組中年段Neer療效評分高于B組（P<0.05），A組老年段的Neer療效評分顯著高于 B 組（P<0.01）（表2、3）。

表2 兩組各年齡段骨折愈合率Table 2 Fracture healing rate in different age groups of group A and B

表3 兩組各年齡段Neer療效評分情況Table 3 Neer score in different age groups of group A and B

3 討論

近年來，中老年肱骨近端骨折患者增多[2]。肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2 cm至肱骨頭關節面之間的骨折，包括肱骨頭、大結節、小結節、肱骨干近端等結構的骨折，臨床較為常見，約占全身骨折的2.5%[3-4]。肱骨近端C2型骨折為關節內骨折，波及肱骨解剖頸，其肱骨頭成角超過40°，至少一個結節移位超過l cm[5]。肱骨近端C2型骨折由于波及到肱骨解剖頸，破壞肱骨頭的血運，易造成肱骨頭缺血壞死，為治療增加了難度。目前，肱骨近端C2型骨折多為手術治療，手術方式主要有切開復位內固定術及人工全（或半）肩關節轉換術，治療的目的是重建無痛、功能滿意的肩關節[6]，而人工全（或半）肩關節轉換術有著嚴格的適應征，且手術費用昂貴[7]，切開復位鋼板螺釘內固定術成為肱骨近端C2型骨折的主要治療方法。

肱骨近端鎖定鋼板（LPHP）是結合肱骨近端解剖結構設計的一種內固定材料，無需術中預彎，體積較小，無需剝離較多軟組織，減小了人為對骨折端軟組織及骨膜的破壞，保護了肱骨頭的血運，從而可以降低肱骨頭缺血壞死的發生。鎖定鋼板并不是依賴骨與鋼板的摩擦力來起穩定作用，而是通過鎖定鏍紋孔與鎖定鋼板形成一定角度的“交鎖結構”，“交鎖結構”具有良好的成角穩定性，再加上螺釘的錨和力與抗拉力達到骨與鋼板穩固的目的。由于鎖定鋼板與骨面不直接接觸，不會壓迫骨膜，降低了骨膜損傷，保護了骨折端骨膜的血運，可使骨折的愈合不受血運的影響。因此，肱骨近端鎖定鋼板符合AO新內固定原則。

骨折內固定的穩定性是肱骨近端骨折愈合及肩關節功能恢復的一個重要因素。骨折內固定的穩定性，取決于螺絲釘在骨皮質上的抓持力，而抓持力與骨密度呈正相關性。肱骨近端骨折愈合及肩關節功能恢復的另一重要因素是盡早進行功能鍛煉[8]，內固定的不牢靠將直接影響早期的功能鍛煉，進而影響肱骨近端骨折愈合。本組中，A、B兩組青少年段的Neer療效評分優良率無差異，可能是青少年肱骨近端骺板閉合時間不長，骨量處于增加期，血運豐富，肱骨近端骨折愈合能力和塑形能力很強，故對內固定鋼板選擇依賴性較小。中年段和老年段患者鎖固鋼板組優良率高于普通鋼板組（P<0.05）。鎖定鋼板可以明顯改善中、老年患者肱骨近端骨折的治療效果，與文獻報道相似[1，9]。中、老年患者因骨量開始減少，骨折愈合能力及塑形能力開始下降，植入材料對骨折愈合有一定影響。普通鋼板組老年段患者出現2例延遲愈合，1例內固定松動，可能與骨密度下降、螺絲釘與骨咬合力降低、固定不牢靠有關。

綜上所述，隨著患者年齡的增加，患者的骨密度下降，骨量減少，肱骨近端C2型骨折對內固定材料的要求也增高。肱骨近端鎖定鋼板具有解剖復位、保護血供、相對穩定、可進行早期鍛煉等特點，符合AO新內固定原則，對中、老年肱骨近端C2型骨折患者應優先考慮使用肱骨近端鎖定鋼板。

[1]盛子建,趙錦途,田耜奇.肱骨近端骨折內固定選擇及其年齡相關性研究[J].中醫正骨,2008,20(3):14-15.

[2]劉璠,唐亮,王友華,等.肱骨近端鎖定鋼板治療老年性肱骨近端三、四部分骨折的近期療效[J].中華手外科雜志,2005,21(5):5-8.

[3]Kannus P,Palvanen M,Niemi S,et al.Rate of proximal humeral fractures in older Finnish women between 1970 and 2007[J].Bone,2009,44(4):656-659.

[4]張鵬翼,黃煌淵,陳文鈞.肱骨近端骨折的手術治療進展[J].上海醫學,2004,27(12):946-948.

[5]王滿宜.骨折治療的AO原則[M].北京:華夏出版社,2003,283-286.

[6]胡曉川,黃富國,岑石強,等.肱骨近端骨折的治療與肩關節功能預后因素分析[J].中華創傷骨科雜志,2009,11(1):7-10.

[7]董宏然,施鑫.肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折與鎖定鋼板治療的對比[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14(39):7390-7393.

[8]劉潔珍,黃雪萍,侯之啟.經皮微創鎖定加壓鋼板治療30例肱骨近端骨折的肩關節功能鍛煉[J].中華護理雜志,2006,41(9):794-795.

[9]Sudkamp N,Bayer J,Hepp P,et al.Open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate.Results of a prospective,multicenter,observational study[J].J Bone Joint Surg Am,2009,91(6):1320-1328.

LPHP and LC-DCP for the Treatment of Proximal Humeral Fractures in Patients with Different Age

ZHENG Liangguo,ZHENG Xiao,GAO Dongju.Department of Orthopedics,First Hospital of Zibo,Shandong 255200,China.

ZHENG Liangguo(E-mail：zhengliangguo139@yahoo.com.cn).

ObjectiveTo compare the clinical effects of locking proximal humeral plate(LPHP)and normal plate for the treatment of C2 type proximal humeral fractures in patients with different age.MethodsSince January 2004 to June 2009,152 patients with C2 type proximal humeral fractures were divided into three age groups:youth(<30),middle-aged(30～60)and old (>60).Each age group was randomly divided into two groups:77 cases in group A were treated by LPHP and 75 cases in group B were treated by normal plate.Fracture healing rate and Neer score were assessed to compare the clinical effects in different age groups of each group.ResultsAll the patients were followed up for 18 to 24 months.There was no statistical difference in fracture healing rate between group A and group B in youth and middle-aged age groups (P>0.05),while in old age group,the fracture healing rate of group A(97.1%)was significantly higher than group B(81.8%)(P<0.05).According to Neer criteria,there was no statistical difference in Neer score between two groups in youth age group (P>0.05),but group A had clearly higher scores than group B in other two age groups (P<0.05).ConclusionCompared to normal plate,LPHP is much safer and more effective in the treatment of middle and old aged patients with C2 type proximal humeral fractures.

Locking proximal humeral plate;Proximal humeral;Age;Relationship

R683.41

A

1673－0364（2012）04－0222－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2012.04.012

255200 山東省淄博市 淄博市第一醫院骨科。

鄭良國（E-mail：zhengliangguo139@yahoo.com.cn）。

2012年4月18日；

2012年5月12日）