舌癌手術治療與插植放療的療效對比分析

張 春 蔡述華 劉 輝 潘建基

舌癌為口腔常見腫瘤，以輪廓乳頭為界，全舌前2/3為活動部，為舌體癌，全舌后1/3為舌根癌，通常所說舌癌即為舌體癌，即本文研究內容。舌體癌約占口腔癌的1/3～1/2,其發病與口腔衛生差、酗酒、過量吸煙等因素有關。現回顧性分析我院1998年1月至2010年10月收治的、經組織病理學確診的133例舌癌患者的臨床資料，其中40例為舌癌插植放療，93例為同期手術治療患者，評價舌癌治療療效，為各期舌癌臨床治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

133例中男性 84例，女性49例，年齡18～90歲，中位年齡53歲，手術治療組：Ⅰ期20例，Ⅱ期33例，Ⅲ期26例，Ⅳ期14例。外放療及插植放療組：Ⅰ期10例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例，Ⅳ期8例，見表1。

1.2 治療方法

93例患者行手術治療，手術分為原發灶切除和頸部淋巴結清掃，舌原發灶距腫物邊緣0.8 cm外切除，Ⅰ期患者可行楔形切除術，Ⅱ、Ⅲ期及以上患者行半舌切除或全舌切除及下頜骨槽形切除術，侵及下頜骨者行下頜骨切除術。舌缺損較大者予胸大肌皮瓣修復舌及口底，如無轉移行同側頸部淋巴結清掃，一側轉移者行一側頸部淋巴結清掃，雙側頸部淋巴結轉移者行雙側頸部淋巴結清掃。12例行舌部分切除術，未行頸部淋巴結清掃。40例行外放療加組織間插植放療，根據臨床及影像學結果確定分期及腫瘤靶區,先予6 MVX外放療DT30～72 Gy,再行舌組織間插植放療補量，插植劑量24～50 Gy，轉移淋巴結給予9 MeV電子線加量至60～70 Gy。舌插植放療采用多平面、多管插植，僅5例瘤體<1 cm者采用單平面插植。

表1 2組舌癌患者的臨床資料(例，%)

1.3 統計學處理

隨訪截止日期為2012年1月1日，生存時間定義為從確診日到死亡日或末次隨訪時間，末次隨訪仍存活者為截尾數據，失訪5例(3.76%)。應用SPSS17.0軟件包進行統計學分析，采用Kaplan-Meier法進行生存分析。

2 結果

2.1 近期療效

手術組CR率和PR率分別為72.2%、27.8%，放療組CR率和PR率分別為55.0%、45.0%。

2.2 生存狀況

手術組3、5年生存率分別為76.3%、67.7%，平均生存時間為82.4個月；放療組3、5年生存率分別為55.0%、35.0%，平均生存時間為56.3個月，χ2=15.22，P=0.000，兩組比較差異有統計學意義。兩組患者生存曲線見圖1，各臨床分期舌癌患者生存情況見表2。

圖1 2組患者生存曲線圖

表2 各臨床分期舌癌患者生存情況(月)

3 討論

舌癌的治療選擇應根據原發腫瘤的大小、部位、生長類型及淋巴結轉移情況確定。舌癌治療前的分期評估尤為重要，在顯示舌癌向周圍軟組織浸潤和淋巴結轉移方面，MRI優于CT，但CT在顯示腫瘤鈣化及骨皮質破壞方面有其優勢，彩超、全身骨掃描及PET-CT對舌癌頸部淋巴結、肝臟、骨、肺等臟器轉移情況可提供重要參考，臨床上應根據各自的影像特點，選擇不同的檢查手段，以確定腫瘤分期。手術作為舌癌治療的主要手段，腫瘤大小直接影響舌切除范圍及預后。

Stelzle等[1]通過語言識別軟件對59例舌癌患者的研究發現，舌腫瘤大小、位置及手術切除的舌體積三大因素影響術后患者的舌功能。舌切除范圍過大，波及下領骨、對側舌體、咽側壁、會厭、舌下神經等，必然影響到吞咽和語言、咀嚼等功能，外觀改變也更為明顯，腫瘤分期越晚，治療后舌功能的損傷越明顯[2,3]。

Ⅰ期舌癌瘤體小，外放療加組織間插植在早期舌癌治療中的優勢主要體現在說話、咀嚼、吞咽功能的保留且治療創傷小，對舌癌早期病變可取得良好療效，曹新平等[4]對32例T1N0、T2N0舌癌進行外放療聯合高劑量率插植放療，5年生存率60.9%。潘建基等[5]對舌癌進行近距離超分割放療，3年無瘤生存率56%。從放射物理及放射生物學的角度，外照射起到局部消腫和減瘤作用，并減少插植時癌細胞的微轉移，而插植放療使腫瘤中心達到足夠的劑量并獲得更好的放射生物學效應。Sresty 等[6]15例舌癌插植患者劑量分布研究，插植治療的適形度等同甚至優于調強放療，保證了腫瘤中心達到足夠的劑量，殺滅腫瘤中心的乏氧細胞，從而降低腫瘤復發的幾率。Nakashima 等[7]比較了39例手術及107例插植治療早期舌癌的療效，手術組舌腫瘤復發率、頸部淋巴結復發率及5年無病生存率分別為10%、23%、87%，插植組為13%、24%、90.7%，差異無顯著性。本研究中Ⅰ期舌癌手術組與放療組平均生存時間分別為76.0及98.9個月，差異無統計學意義。由此，手術、放療皆為Ⅰ期舌癌最優選擇。但由于外放療加組織間插植在保留說話、咀嚼、吞咽等功能方面的作用更值得推薦。

對舌癌Ⅱ、Ⅲ期病變，原發腫瘤大，直徑>2 cm，放療療效欠佳，放療后腫瘤易于殘留或復發，且放療后舌局部復發病灶行挽救手術成功率低，僅原發灶控制而頸部淋巴結復發者可手術挽救。舌癌呈浸潤性生長，舌癌頸部淋巴結轉移率與T分期有關，T1、T2患者約為20%～30%，T3、T4患者約為70%～80%，其中15%～20%可出現雙側淋巴結轉移，同時治療中要注意舌癌的隱匿性淋巴結轉移問題，浸潤和轉移程度直接影響舌癌患者的生存時間。因舌癌轉移淋巴結對放療不敏感，放療后易殘留、復發，因此強調治療前MRI、PET-CT等檢查，如明確淋巴結轉移者，即為Ⅲ期，首選同側或雙側頸清手術。Guinot等[8]50例舌癌高劑量率插植治療，17例單純插植，33例行外放療加插植，3、5年無病生存率為81%、74%，T1、T2、T3局控率分別為94.5%、91%、43%，由此可見，隨著腫瘤分期升高，放療局控率不斷下降。本研究中Ⅱ期舌癌手術組與放療組平均生存時間分別為74.0及40.2個月，Ⅲ期舌癌兩組平均生存時間分別為88.9及29.3個月，手術組皆取得良好效果。

對于Ⅳ期病變，原發腫瘤及轉移的淋巴結累及范圍廣，手術切除困難、損傷大、術后易腫瘤殘留，對拒絕手術、有手術禁忌癥或失去手術指征的晚期患者，外放療及插植放療因治療創傷小，是1種有效的姑息治療手段。本研究中Ⅳ期患者手術組與放療組平均生存時間分別為48.7及27.5個月。對拒絕手術、有手術禁忌癥或失去手術指征的晚期患者，外放療加插植放療是1種有效的姑息治療手段。

本研究為回顧性分析，研究資料有一定的限制。舌癌療效的提高，有待手術、放療及化療相結合的綜合治療的應用，期待進一步的多中心前瞻性研究能給出一個更好的治療選擇。

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[8] Guinot JL,Santos M,Tortajada MI,et al.Efficacy of high-dose-rate interstitial brachytherapy in patients with oral tongue carcinoma〔J〕.Brachytherapy,2010,9(3):227.