完全腹腔鏡下胰腺遠端切除九例臨床分析

劉亞輝 王英超 王廣義

·短篇論著·

完全腹腔鏡下胰腺遠端切除九例臨床分析

劉亞輝 王英超 王廣義

在胰腺遠端，脾動靜脈位于胰腺與Tweitz筋膜之間，與胰腺有廣泛的側支循環相通。腹腔鏡胰體尾切除，保留脾臟與切除脾臟操作的手術間隙不同。切除脾臟可以在Tweitz筋膜下方游離，不涉及脾動靜脈進入胰腺的細小分支，手術相對簡單；保留脾臟則在胰腺與Tweitz筋膜間隙游離，需要離斷脾動靜脈進入胰腺的所有分支，手術操作復雜。本研究探討完全腹腔鏡下胰腺遠端切除的療效。

一、資料與方法

1．一般資料：2008年10月至2011年4月吉林大學白求恩第一醫院肝膽胰外科共收治胰腺遠端良性腫瘤9例，其中男性1例，女性8例，年齡30～40歲；術前實驗室及影像學檢查均明確診斷腫瘤為良性，直徑2.0～10.0 cm。

2．手術方法：患者取仰臥位，左側墊高，肩部及雙腿用約束帶固定。全身麻醉，常規通過臍部建立氣腹。胰島細胞瘤患者由于肥胖，體重超過90 kg，在臍上兩指偏右建立氣腹。在劍突下及右側腋中線平臍置5 mm Trocar,在右側腹直肌外緣置12 mm Trocar，此Trocar位置不能在腹腔鏡與脾門聯線上，否則影響操作。改頭高左側高位，應用Ligasure及超聲刀離斷脾結腸韌帶、脾胃韌帶，充分暴露胰腺遠端腫瘤。若切除脾臟，首先在胰頸部游離，在脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合偏左2 cm處橫斷脾靜脈，向上在腹腔干偏左2 cm處游離脾動脈并離斷，應用ENDO-GIA橫斷胰腺，在Tweitz 筋膜下游離胰腺遠端，游離脾周韌帶，切除胰腺遠端及脾臟。若保留脾臟，則在胰腺頸部游離，暴露腸系膜上靜脈及脾靜脈，暴露脾動脈，用細帶牽引脾動靜脈，應用ENDO-GIA橫斷胰腺，在Tweitz筋膜與胰腺之間游離脾動靜脈與胰腺之間分支，完整切除胰腺遠端。擴大12 mm穿刺孔到4 cm，脾及胰腺遠端裝入自制的3 L袋內，通過患者體位變化，將胰腺遠端及脾臟取出。徹底止血，于脾窩附近留置雙套管引流一枚。

二、結果

本組9例患者均在完全腹腔鏡下完成手術,無中轉剖腹。3例為胰島細胞瘤(其中一例胰腺尾部發現4枚胰島細胞瘤)，2例為胰腺黏液性囊腺瘤，2例為漿液性囊腺瘤，2例為胰腺實性假乳頭狀瘤。腫瘤最大直徑為10 cm。4例同時切除脾臟，5例保留脾臟。手術時間為80～120 min，術中出血量為100～300 ml。術后腸蠕動恢復時間為1～2 d，無發熱。住院時間為6～10 d。1例發生胰漏，術后帶管回家，兩個月后胰漏愈合拔管。

討論腹腔鏡胰腺手術，由于技術難度高，而且需要有整體團隊配合，目前還沒有廣泛開展。國外最多的報道是歐洲27個醫療中心的127例腹腔鏡胰腺切除[1]。國內到2010年冀曉旭報道了腹腔胰腺遠端切除36例[2]，為目前單中心最多的病例報道。

腹腔鏡胰腺遠端切除的方法包括保留脾臟胰腺遠端切除及聯合脾臟胰腺遠端切除。其中保留脾臟胰腺遠端切除又包括保留脾動靜脈的胰腺遠端切除(Kimura法[3])及離斷脾動靜脈、保留胃短動靜脈的胰腺遠端切除(Warshaw法[4])。此兩種方法各有其適應證及優缺點。Kimura法適應證：腫瘤與脾門有可以分離的間隙,腫瘤與脾動靜脈無明顯粘連；Warshaw法適應證：腫瘤為良性，本人有強烈保脾要求，腫瘤與二級脾蒂可以分離。Kimura優點為保留脾臟動靜脈，不導致脾梗死；缺點是操作復雜，技術含量高。Warshaw法優點為操作簡單；缺點是術后易發生脾梗死。

胰腺切除最常見的并發癥是胰漏。意大利Melotti等[5]報道58例腹腔鏡胰腺遠端切除，16例發生胰漏。因為腹腔鏡胰腺遠端切除采用ENDO-GIA，胰漏發生率相對剖腹手術發生率高[6]。

我科目前完成的9例腹腔鏡胰腺遠端切除，5例保留脾臟均采取Kimura 法，所有病例的腫瘤位于胰腺體尾交界處，與脾門可以分離。均采取在胰腺頸部暴露脾動靜脈，應用ENDO-GIA橫斷胰腺頸部，從右向左分離脾動靜脈與胰腺間的交通支，脾動靜脈主干套一根7號線，在血管上繞一周，向上牽引7號線，超聲刀結合Hem-lock離斷所有脾動靜脈進入胰腺交通支。遇到出血，向上提拉7號線，應用無損傷鉗含住血管，作暫時阻斷，應用5-0 Prolene線縫合或連發鈦夾夾閉。對胰漏發生的預防主要采取兩種方法：(1)選用ENDO-GIA為3.5 mm高為最佳；(2)采用雙套管引流。如術后引流液淀粉酶含量超過尿淀粉酶正常值3倍，持續低壓沖洗，至淀粉酶正常為止。我們術后不應用生長抑素。國外多個中心報道亦認為，生長抑素對胰漏發生無明顯的預防效果[7]。

腹腔鏡胰腺遠端切除技術要求高,尤其保留脾臟的胰腺遠端切除,但如果操作嫻熟,是一種安全可靠的技術,可以在腹腔鏡技術成熟的單位推廣使用。

[1] Mabrut JY, Fernandez-Cruz L, Azagra JS, et al.Laparoscopic pancreatic resection:results of a multicenter European study of 127 patients.Surgery,2005,137:597-605.

[2] 冀曉旭，修典榮，王港,等.腹腔鏡胰腺遠端切除術臨床應用.中華腔鏡外科雜志(電子版),2010,3:80-85.

[3] Kimura W, Inone T, Futakawa N, et al. Spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein. Surgery, 1996, 120: 885-890.

[4] Warshaw AL.Conservation of the spleen with distal pancreatectomy.Arch Surg,1988,123:550-553.

[5] Melotti G,Butturini G,Piccoli M,et al.Laparoscopic distal pancreatectomy: results on a consecutive series of 58 patients.Ann Surg,2007,246:77-82.

[6] Bassi C,Dervenis C,Butturini G,et al.Postoperative pancreatic fistula: an international study group(ISGPF)definition.Surgery,2005,138:8-13.

[7] Heosse UJ,DeDecker C,Houtmeyers P, et al.Prospectively randomized trail using perioperative low-dose octreotide to prevent organ-related and general complications after pancreatic surgery and pancreaticojejunostomy. World J Surg,2005,29:1325-1328.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.015

130021 吉林長春，吉林大學白求恩第一醫院肝膽胰外科

王英超，Email: yinchao111@yahoo.com.cn

2011-05-23)

(本文編輯：呂芳萍)