高齡患者ERCP診療的臨床價值及安全性分析

賴永威 黃建偉

·短篇論著·

高齡患者ERCP診療的臨床價值及安全性分析

賴永威 黃建偉

治療性ERCP具有術后恢復快、創傷小等優點，作為一種微創性治療方法對膽胰疾病的診療具有重要意義[1]。由于我國逐漸步入老齡化社會，膽胰疾病老年患者越來越多。因老年患者多有伴發癥，治療性ERCP能否在高齡患者中推廣困擾著臨床醫師[2]。本研究回顧性分析82例高齡患者治療性ERCP資料，旨在探討其在治療高齡患者膽胰疾病中的臨床價值和安全性。

一、對象與方法

1．研究對象：選取2005年1月到2011年12月廣州市第十二人民醫院收治的膽胰疾病并行ERCP治療患者168例。納入標準：總膽管結石、胰腺腫瘤、膽管腫瘤、壺腹部腫瘤、壓迫總膽管的惡性淋巴瘤患者。排除標準：上消化道狹窄、梗阻，估計不能抵達十二指腸降段者；心肺功能不全等ERCP禁忌者；非結石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作期患者。根據年齡≥70歲，將168例患者分為高齡組和非高齡組。

2．治療性ERCP操作：患者術前禁食8 h以上，并行碘過敏試驗。術前肌內注射地西泮10 mg、丁溴東莨菪堿20 mg和哌替啶50 mg(劑量根據患者全身情況調整)。采用Olympus公司CLV-U40型電子十二指腸鏡。選擇性插管成功后使用碘普羅胺(優維顯)造影，明確膽管病變性質及梗阻原因，根據不同的情況行相應治療。直徑在1.0 cm以下膽總管結石采用網籃或氣囊取石；直徑在1.0 cm以上膽總管結石采用碎石網籃碎石后再用網籃或氣囊逐一取出結石碎塊。膽總管末段或乳頭良性狹窄者行乳頭括約肌切開術(EST)保證膽管引流通暢，如狹窄明顯可置入膽管內支架引流；惡性膽管梗阻者置入支架引流，肝門膽管癌可行雙支架引流；十二指腸乳頭壺腹部腫瘤取多處活檢送病理，選擇置入內支架或手術治療；慢性胰腺炎伴胰管狹窄行胰管造影確定胰管狹窄或胰管內結石，行胰管內取石或胰管支架引流。操作后為防止膽管內殘留結石或乳頭水腫而導致膽汁引流不暢，可放置鼻膽管引流及膽管內支架引流。

術后嚴密觀察腹痛、生命體征變化等情況，術后3 h以及次日清晨檢測血淀粉酶和白細胞計數，禁食(不禁水)48 h，常規輸液并使用抗生素預防感染，對檢查中反復插管或胰管顯影者，加用生長抑素預防胰腺炎。

3．統計學處理：應用SPSS11.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

二、結果

1．高齡組與非高齡組的一般情況比較：高齡組患者82例，其中男性43名,女性39名，男女比例1.1∶1，年齡70～90歲，平均76歲；非高齡組患者86例，男性46名,女性40名，年齡41～69歲，平均52歲。行治療性ERCP的原發疾病為膽胰系統結石者，高齡組52例(63.4%)，非高齡組71例(82.6%)；為胰腺或膽道惡性腫瘤者，高齡組30例(36.6%)，非高齡組15例(17.4%)。老年組胰腺或膽道惡性腫瘤發生率顯著高于非老年組(P<0.05)。

2．高齡組與非高齡組ERCP治療成功率比較：以取出結石或建立膽胰管引流為治療成功。高齡組膽總管結石ERCP一次即成功清除40例，重復ERCP治療后成功清除10例，總治療成功率達96.2%(50/52)；2例插管未成功，其中1例轉手術治療，1例繼續非手術治療。非高齡組膽總管結石ERCP一次成功清除60例,重復ERCP后成功清除7例，總治療成功率94.4%(67/71例)；4例插管未成功，其中3例轉手術治療，1例繼續非手術治療。兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。高齡組膽胰惡性腫瘤治療成功率76.7%(23/30)，非高齡組80.0%(12/15)，兩組差異亦無統計學意義(P>0.05)。

3．高齡組與非高齡組并發癥發生率比較： 11例患者在ERCP術中、術后發生并發癥，總發生率為6.5%。高齡組發生并發癥5例(6.1%)，其中4例為術后胰腺炎，1例為賁門黏膜撕裂出血，經積極止血、對癥治療后均治愈。非高齡組發生并發癥6例(7.0%)，均為術后胰腺炎，對癥治療3～5 d后均恢復正常，兩組并發癥發生率無明顯差異。兩組均無死亡病例。

討論由于老年人的生理和病理特點，尤其是危重癥患者，其膽胰疾病的外科手術治療存在創傷大、并發癥多、費用高等問題。近幾十年來治療性內鏡技術不斷發展，已成為診治膽胰疾病的首選方法[1]。但高齡患者凝血功能較年青患者差，且多合并高血壓、糖尿病、動脈硬化等容易導致術后出血的危險因素[2-3]，因此很多人對高齡患者是否適用ERCP存有疑慮。

本研究結果顯示，高齡膽總管結石患者行治療性ERCP總成功率達96%，與非高齡患者無統計學差異。但高齡患者第一次取石成功率略低于非高齡組，分析原因可能與這些患者不能耐受長時間操作的緣故。對于惡性腫瘤所致的膽道梗阻，本組高齡患者在ERCP治療后6個月內均存活，有3位存活超過18個月，證實在ERCP緩解治療后腫瘤患者不但提高了生活質量[4-5]，還可獲得良好預后。

ERCP的并發癥主要為胰腺炎、出血、十二指腸穿孔、膽道感染以及心肺功能不全，發生率為5%～10%，并發癥的發生與操作過程以及患者自身狀況有關。本組94%高齡患者可以承受治療過程，只有6.1%發生術后并發癥，無死亡病例，低于李祥兵等[6]報道10%和袁勝忠等[1]報道16%的病死率。本組高齡患者ERCP術后并發癥以胰腺炎多見，但較為輕微，對癥處理3～5 d即可痊愈，不會危及生命,與Vandervoort等[7]報道結果一致。表明在沒有禁忌證和ERCP操作者技術水平有保障的前提下，高齡患者是完全可以承受ERCP診治過程的。

[1] 袁勝忠，王仲君，沈強. ERCP治療70歲以上老年人膽道疾病的臨床價值. 中華胰腺病雜志，2009,9:92-94.

[2] 張嘯.ERCP的難點及其對策.浙江醫學，2011,33：963-964.

[3] 劉博，徐海棟，李兆申.診斷性ERCP臨床應用進展.中華消化內鏡雜志，2004,21：143-144.

[4] 芶欣，黃建釗，石承先，等.ERCP下內支撐術治療膽道惡性梗阻的價值.貴州醫藥，2011,35：508-510.

[5] Ngnyen K,Sing JT Jr. Review of endoscopic techniques in the diagnosis and management of cholangiocarcinoma.World J Gastroenterol，2008,14：2995-2999.

[6] 李祥兵,賈國法，朱良松，等.70歲以上老年患者治療性ERCP安全性探討.胃腸病學和肝病學雜志，2010,19：374-375.

[7] Vandervoort J, Soetikno RM, Tham TC, et al. Risk factors for complications after performance of ERCP. Gastrointest Endosc，2002,56：652-656.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.017

517000 廣東，廣東省河源市人民醫院消化內科(賴永威)；廣州市第十二人民醫院消化內科(黃建偉)

賴永威，Email:gzjialin@hotmial.com

2012-01-12)

(本文編輯：呂芳萍)