全胰腺切除術后的營養支持治療一例

區俊文 李金有 陳鵬飛

·病例報告·

全胰腺切除術后的營養支持治療一例

區俊文 李金有 陳鵬飛

患者，女，71歲。因“反復上腹痛2年，陣發性右側腹痛伴嘔吐2周”入我院普外科。入院時飲水或攝食后嘔吐，內含胃液，無膽汁。體檢：身高1.58 m，體重45 kg，BMI 18.26，小腿圍27 cm。體重近2個月下降9 kg，卡氏評分50分，NRS評分≥3分。實驗室檢查：HGB105 g/L，ALB 31.5 g/L，空腹葡萄糖13.4 mmol/L，前白蛋白13.4 mmol/L,CA19-9 1481 U/ml，CEA 113.5 ng/ml。胃鏡見十二指腸球部隆起，3 cm×3 cm，表面潰瘍，因狹窄胃鏡無法進入降部。上腹部CT提示胰頭部以實性為主的囊實性病變，并突向肝右葉，考慮為胰腺囊腺癌。10余天后手術，術中見全胰腺多發囊實性腫物，胰頭部腫物約5 cm×6 cm，浸及十二指腸，腸腔完全梗阻。胰體部及尾部分別為3 cm×2 cm，2.5 cm×2 cm囊性腫物，胰管內布滿癌栓。遂行全胰、胃大部、大網膜、膽總管、十二指腸、部分空腸及周圍淋巴結切除，保留脾臟，胃空腸端側吻合及膽腸端側吻合術。術后兩周給予腸外聯合腸內營養支持，總熱量為1000～1200 kcal，碳水化合物占總熱量的50%，蛋白質占總熱量的25%。腸內營養給予百普力500 ml持續滴注，滴速從25 ml/h逐步增加至60 ml/h，不足的熱量由腸外營養補充，包括脂溶性維生素、水溶性維生素與微量元素。術后第3周起給予整蛋白型腸內營養制劑——能全力1000 ml，分5次輸注，每次間隔4 h。輸注前補充多酶片(6片/d)、得每通(9粒/d)、復合維生素B(6片/d)、耐信(1片/d)。術后第5周起給予充足熱量(30 kcal/kg體重)、高蛋白(1.2 g·kg-1·d-1)、低糖飲食，并予飯前補充上述消化酶及木瓜酶(1 g/d)、菠蘿酶(3 g/d)、善存(1片/d)。48 d后患者出院，體重增加4 kg，血糖控制穩定。出院后2個月因患者自行停用消化酶出現脂肪瀉，囑其規律服用制酸藥物與消化酶制劑后未再出現上述癥狀。術后每3個月復查CT未見腫瘤復發，至今已健康存活17個月。術后10個月復查，CA19-9 24.67 U/ml，CEA 3.96 ng/ml。術后1年體重維持在53 kg，小腿圍增加至32 cm，Alb與PA及卡氏評分較術前顯著增加。

討論保留脾臟的全胰腺切除術國內少有報道。全胰腺切除的患者由于胰液分泌缺失，常出現脂肪瀉，并影響脂溶性維生素的吸收，從而導致機體營養缺乏。因此，我們給患者補充富含胰脂肪酶的補充劑。由于胰脂肪酶在堿性環境中更為穩定(最適pH 7.5～8.5)，因而在補充胰酶的同時，應給予制酸藥物。但使用制酸藥物又不利于胃蛋白酶發揮作用(最適pH 2.0～3.5，pH>5.0時失活)，因此，我們額外給患者添加了菠蘿蛋白酶與木瓜蛋白酶以彌補對蛋白質水解的不足，兩者在堿性環境下對動、植物蛋白及多肽仍具有較強的水解能力。至于應該補充多少劑量的消化酶才算足夠，目前仍無定論。我們采取最簡單的方法，通過檢測大便中的脂肪滴計數對用藥進行調整。本例患者經過營養治療后營養狀況明顯改善，提示全胰腺切除的患者，通過合理的補充消化酶，即便是使用整蛋白型的腸內營養制劑與天然食物，仍能改善營養狀況，提高生活質量。

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.04.004

511495 廣東番禺，廣州中醫藥大學祈福醫院營養科(區俊文)，腫瘤外科(李金有)，腫瘤中心(陳鵬飛)

區俊文，Email:oujunwen@yahoo.com.cn

2012-01-09)

(本文編輯：屠振興)