經鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎鼻息肉112例效果觀察

鄭文雄

慢性鼻竇炎、鼻息肉是耳鼻喉科比較常見的疾病之一，具有病程長、易反復、難以根治等特點，嚴重影響患者正常的工作和生活。鼻內鏡外科技術用于治療鼻竇炎、鼻息肉等疾病，取得較好的臨床療效。2008-2010年，我院診治的112例慢性鼻竇炎鼻息肉患者，予以鼻內鏡手術治療后取得良好療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008-2010年我院收治慢性鼻竇炎鼻息肉患者112例，其中男60例，女52例，平均(48.3±3.4)歲；病程1～36年；臨床分型為Ⅰ型50例(44.6%)，Ⅱ型42例(37.5%)，Ⅲ型20例(17.9%);伴鼻中隔偏曲35例(31.2%)，下鼻甲肥大22例(19.6%)，中鼻甲肥大20例(17.9%);合并高血壓病12例(10.7%)，冠心病8例(7.1%)，糖尿病6例(5.4%)，慢性支氣管炎4例(3.6%);既往有鼻竇炎、鼻息肉手術史16例(14.3%)，其中行鼻鏡鼻息肉摘除術和鼻竇開放術9例，柯-陸術7例。根據臨床癥狀和體征，并結合相應輔助檢查結果，均確診為慢性鼻竇炎鼻息肉，經過系統藥物保守治療后，臨床療效不夠理想。

1.2 手術方法

1.2.1 術前 入院后，進行血常規、尿常規、血糖，以及心、肺、肝、腎功能檢查，針對各項癥狀給予對癥處理，并在術前控制血壓≤140/90mmHg，空腹血糖≤8mmol/L。術前1～2周給予抗生素，術前3～7d每天給予潑尼松20～30mg(合并高血壓、糖尿病者除外)，于術前1h肌注0.1g苯巴比妥和1000U巴曲酶。

1.2.2 術中 Ⅲ型及既往有鼻竇炎、鼻息肉手術史患者共30例采用全身麻醉，其余82例通過l%利多卡因進行局部浸潤麻醉，以及強化麻醉(鹽酸哌替啶50mg+異丙嗪25mg+氯丙嗪25mg)。應用腎上腺素，待鼻腔黏膜充分收縮后，應用Stryke鼻內鏡監視系統及電動吸引器，采用Messerkling術式，進行手術治療。根據鼻竇CT掃描及病變情況決定手術范圍，以盡量避免損傷正常黏膜和適當保留篩竇骨隔為原則，首先將鼻息肉和鉤突進行清除，隨后對于Ⅰ型患者，予前組鼻竇開放；Ⅱ型患者，予前后組篩竇、額竇開放，同時擴大上頜竇口；Ⅲ型患者，予全組鼻竇開放。對于伴有鼻中隔偏曲的患者，予鼻中隔矯正；伴有中鼻甲肥大的患者，予中鼻甲成形術；伴有下鼻甲肥大的患者，予部分切除術。

1.2.3 術后 使用吸收性明膠海綿、凡士林紗布，通過填塞方式進行術腔止血24～48h后，將其取出。術后應用頭孢類抗生素，靜脈滴注5～7d，對于鼻腔或鼻竇黏膜有明顯水腫或者息肉樣變的患者，予地塞米松或潑尼松，靜脈或者口服1周。1%麻黃堿滴鼻，每日3次，連用2周。使用0.2%甲硝唑液沖洗鼻腔，每日1次，連用1周。使用布地奈德氣霧劑，進行噴鼻，連用至少6個月。住院期間，在鼻內鏡下隔日清理一次鼻腔內血痂及分泌物。患者出院后，于術后第1個月，每周進行1次復查；術后第2～3個月，每2周1次復查；術后第4～6個月，每月1次復查。復查時，對鼻內創面恢復情況進行詳細觀察。同時在鼻內鏡下進行換藥及鼻腔清除等操作，直至術腔達到完全上皮化。

1.3 療效評價 根據1997年中華醫學會耳鼻咽喉科分會鼻內鏡手術療效評定標準[1]，對其臨床療效進行評估。痊愈:臨床癥狀消失，內鏡檢查結果顯示竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無出現膿性分泌物；好轉：臨床癥狀明顯改善，內鏡檢查結果顯示竇腔黏膜呈現區域性水腫、肥厚或者肉芽形成，出現少量膿性分泌物；無效：臨床癥狀未改善，甚至加重，內鏡檢查結果顯示竇口狹窄或者閉鎖，息肉形成，術腔粘連，出現較多膿性分泌物。總有效率=痊愈率+好轉率。

1.4 統計學方法 計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術療效 112例中痊愈66例(58.9%)，好轉30例(26.8%)，無效16例(14.3%)；總有效率為85.7%。Ⅰ型50例中，治愈36例(72.0%)，好轉12例(24.0%)，無效2例(4.0%)；總有效率96.0%。Ⅱ型42例中，治愈22例(52.4%)，好轉12例(28.6%)，無效8例(19.0%)；總有效率81.0%。Ⅲ型20例中，治愈8例(40.0%)，好轉6例(30.0%)，無效6例(30.0%)；總有效率70.0%。總體上，Ⅰ型治療總有效率最高，其次是Ⅱ型，Ⅲ型最低，不同分型手術療效差異有統計學意義(χ2=9.13，P＜0.01)。

2.2 術后并發癥 術后發生并發癥6例(5.4%)，未出現神經損傷、大出血等嚴重并發癥。其中術后2例出現眶周淤血，予抗感染治療后淤血消退；2例鼻腔粘連，局部麻醉狀態下適度松解粘連處，并使用吸收性明膠海綿，進行創面分隔后治愈；2例鼻腔少量出血，在鼻內鏡下微波燒灼止血。

3 討論

慢性鼻竇炎鼻息肉病因復雜，主要是由于鼻腔內息肉堵塞鼻竇開口，使鼻竇內分泌物無法正常引流而致。除此之外，竇口鼻道復合體病變或解剖變異也是導致鼻竇病變的常見原因[2]。有報道稱，慢性鼻竇炎伴有鼻腔解剖變異高達80%[3]。本組資料112例中20例伴中鼻甲肥大，22例伴下鼻甲肥大，35例伴鼻中隔偏曲，其總比例為68.8%。以往臨床多采用鼻竇開放手術，重點在于清理鼻竇黏膜，由于術中視野不清，易造成過多刮除黏膜或其他損傷，致使術后恢復慢，鼻功能會受影響，且常出現鼻竇解剖的重塑而不得不再次手術[4]。鼻內鏡手術是利用內鏡的高分辨、可變換視角等特點進行手術治療，將竇口鼻道復合體病變清除、開放阻塞的竇口，使鼻竇的通氣和引流功能得到恢復，使病變黏膜逐漸恢復正常。與傳統的鼻竇手術相比，經鼻內鏡手術是微創手術，不僅能夠準確、徹底地清除病灶，還能最大限度地保留鼻腔鼻竇的正常黏膜和結構。同時，對鼻腔的解剖變異進行同期處理，有效降低復發率[5]。

112例治療總有效率為85.7%，而并發癥發生率僅為5.4%，表明該治療方法臨床療效良好，并且安全性較高。但值得注意的是，鼻內鏡手術也有其局限性，如術野相對較窄，暴露也就相對較差，對術者技術要求較高。現將一些體會簡述如下:①隨著病變程度的加重，手術療效逐漸下降，Ⅱ型3期和Ⅲ型分期的療效相對較差，可能與其病程較長，以及病變范圍相對較大，黏膜出現不可逆性改變等因素有關[6]。本組治療無效的16例中，鉤突殘留2例，額隱窩阻塞2例，上頜竇竇口阻塞2例，這充分表明完整切除的重要性。②術中對篩竇、上頜竇進行開放時，要最大限度地保留篩房或者上頜竇內的正常黏膜組織，從而縮短鼻竇功能的恢復時間。中鼻甲病變是術后術腔粘連，以及復發的主要原因[7]，故術中要盡可能地保留中鼻甲，確保中鼻甲基板下緣及中鼻甲附著部的完整，避免中鼻甲漂移或切除過多，導致篩竇失去應有的保護作用。但對于中鼻甲肥大影響引流的患者，應將中鼻甲的外側部切除，而對其內側部進行保留。本組4例中鼻甲肥大患者未進行處理，其術后鼻塞癥狀未達到理想的改善而導致復發。③鼻內鏡手術術中僅清除部分篩區及開放竇口，手術范圍較小，術后易引起粘連或囊泡生長，影響手術效果，故術后須按時復查至術腔上皮化[8]。術后術腔黏膜上皮化一般為10～14周，時間較長，術后術腔沖洗、清理及定期隨訪換藥至關重要。術后隨訪時，應在鼻內鏡下將分泌物及時清理，清除囊泡、息肉及肉芽組織，恢復正常的通氣和引流。本研究中，4例患者由于隨訪不及時，未及時進行處理等，從而導致復發。

[1]中華醫學會耳鼻咽喉科學會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997年，海口)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3):134.

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[4]李株堅，木麗陽，牟強.鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎并鼻中隔偏曲64例[J].人民軍醫，2003，46(10):596-598.

[5]胡仕勇，慎明哲.鼻內鏡手術治療鼻竇炎鼻息肉70例效果觀察[J].吉林醫學，2010，31(18):2896.

[6]符牧，李春林.鼻內鏡手術治療鼻竇炎、鼻息肉療效及影響因素分析[J].山東醫藥，2010，50(24):100-101.

[7]梅燕，楊成章，張小萌，等.內鏡下鼻竇炎鼻息肉手術同期處理中下鼻甲及鼻中隔術后療效分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(14):645-646.

[8]楊秋霞.內鏡鼻竇炎鼻息肉手術治療90例臨床分析[J].中國現代醫生，2009，47(36):122-124.