王雪峰教授從肺脾論治原發性血小板減少性紫癜

高菲， 王雪峰

原發性血小板減少性紫癜是以皮膚黏膜甚或內臟出血為主要特征的自身免疫性出血性疾病。現代醫學認為原發性血小板減少性紫癜發病機制與免疫機制有關，故在治療上西醫多采用糖皮質激素、大劑量丙種球蛋白及免疫抑制劑，但其具有一定的副反應，并且病情容易反復；中醫在治療上根據其病因病機辨證論治，充分發揮中醫整體調治的特色，具有一定的優勢。王雪峰教授從肺脾論治血小板減少性紫癜取得了較好療效，本文就其經驗介紹如下。

1 王雪峰教授治療原發性血小板減少性紫癜的學術思想

1.1 病因病機認識 原發性血小板減少性紫癜歸屬中醫學“肌衄”“血證”“發斑”“葡萄疫”“紫癜”等范疇，其發病機制歷代文獻論述較多。《景岳全書·血證》認為：“血本陰精，不宜動也，而動則為病；血主營氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則迫血妄行，損則多由于氣，氣傷則血無以存。”將其病因概括為火盛、氣傷兩方面，說明火盛迫血妄行可導致出血發為紫癜，氣虛不能固攝血液導致血溢脈外同樣可導致出血發為紫癜。王雪峰教授基于這一觀點，結合小兒的生理特點認為原發性血小板減少性紫癜主要有內因和外因兩方面：小兒“肺常不足”與“脾常不足”是其發病之內因；而外感風熱時邪及其他異氣是發病之外因。

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟六腑形和氣都相對不足，而肺、脾二臟的形氣不足尤其突出。小兒肺臟嬌嫩，其位最高，為五臟之華蓋，不耐寒熱，易為外邪所侵。或從皮毛而入，或由口鼻上受，必首先犯肺，肺衛失宣，外邪由肺入里郁而化熱，熱迫血行，溢于脈外發為紫癜。脾為后天之本，氣血化生之源，脾氣主升而主統血，小兒脾常不足，脾氣薄弱，運化失健，化源不足，則氣血虛虧，氣虛則統血無權，血離脈道，從而導致出血，溢于肌膚而出現紫癜。本病日久耗傷氣血易引起脾氣虧虛，脾虛則無力化生水谷精微，助正氣以抵御外邪，更易感邪，致使病情反復發作。因此王雪峰教授主張在本病的治療上重在調理肺脾。

1.2 治療原則的運用 原發性血小板減少性紫癜在治療上紫癜消除容易，血小板恢復困難［1］。根據小兒的生理特點結合病因病機，王雪峰教授認為在本病的治療上當從肺脾論治。外感邪熱，迫血妄行，以肺氣失宣為主，從肺論治以調肺通竅，驅邪外出，防微杜漸，謹防病邪入侵傳變；同時還能強肺固衛，增強抵抗外邪的能力，以清宣肺氣，清熱涼血為治療原則。邪熱祛除，津液虧損，耗傷氣血，以脾氣虧虛為主，從脾論治以健運脾氣，氣能攝血，氣旺則固攝作用亦強，固攝血液運行于脈內；氣旺則運化功能正常，氣血化源充足，從而加速本病的恢復，以健脾益氣，滋陰補血為治療原則。

2 典型病例

患兒，女，4歲，2011－01－31初診。以“反復皮膚瘀點瘀斑4個月伴發熱，咳嗽3d”為主訴來診，該患兒于4個月前因皮膚瘀點瘀斑就診于中國醫科大學附屬盛京醫院，查血常規：血小板66×109／L，白細胞10.4×109／L，骨髓象檢查：巨核細胞計數正常，其中可見幼巨核細胞，診斷為“血小板減少性紫癜”。予口服阿奇霉素干混懸劑0.2g，每日1次，強的松片25mg，每日1次，維血寧顆粒8g，每日3次。3d后瘀點消失，復查血小板計數為176×109／L，停抗生素治療，維血寧顆粒繼服。此后患兒又因血小板減少反復入院3次，均于血小板恢復正常后出院。患兒由于病情反復多次，應用激素療效不佳，遂求治于中醫。現口服氨肽素片0.6g，每日3次，利可君片10mg，每日2次，強的松片20mg，每日1次治療。查體：皮膚無瘀點瘀斑，雙肺聽診呼吸音增強，未聞及干濕啰音，舌質暗紅，苔白，脈數。血小板計數118×109／L。辨證為風熱犯肺，肺失宣降，治以清肺化痰止咳為主，佐以健脾益氣，清熱涼血為輔。處方：炙桑皮、炒杏仁、前胡、蘆根、丹皮、紫草、丹參、黃芪、白術、生地、麥冬各10g，茯苓、當歸各15g，阿膠5g（烊化），黃芩7.5g，辛夷花顆粒6g。10劑，水煎服，每日1劑。

2011－02－10二診。患兒無發熱，咳嗽明顯減輕，偶有鼻塞，多汗，舌質暗紅，苔薄白，脈數。強的松片逐漸減量為5mg晨起頓服，血小板計數101×109／L。患兒病情明顯好轉，但仍有余邪，辨證屬外邪未盡，表虛不固。處方調為浮小麥、炙桑皮、前胡、黃芪、丹參、山藥各10g，辛夷花顆粒6g，阿膠5g（烊化），西洋參5g。10劑，水煎服。

2011－02－21三診。患兒已停用所有西藥，復感外邪見鼻流清涕，發熱1d，體溫38.4℃，咽部充血，心肺無異常，大便干。血常規：白細胞6.4×109／L，C反應蛋白14mg／L，血小板28×109／L。辨證為邪熱襲表，肺衛失宣，予石膏30g，金銀花、荊芥、淡竹葉各10g，辛夷花、薄荷顆粒各6g，甘草3g。6劑，水煎服。

2011－02－28四診。患兒已無外感癥狀，四肢倦怠乏力，手足心熱，睡眠不實，不思飲食，舌質暗紅，苔薄白，脈數。血小板計數99×109／L。患兒此時外邪已去，血小板開始提升，辨證為脾氣不足，運化失健，予西洋參、阿膠（烊化）各5g，茯苓、黃芪各15g，炙甘草、生地、玄參、當歸各7.5g，薏苡仁、白芍、麥冬、焦術、川芎、焦三仙各10g，生龍牡顆粒各30g。15劑，水煎服。

2011－03－21五診。患兒病情好轉，手足心熱減輕，睡眠質量較前明顯改善，大便正常，舌質暗紅，苔薄白，脈數。血小板127×109／L。上方加減繼服1個月以健脾益氣，養陰清熱。囑其病情變化隨診。期間復查血小板分別為194×109／L，200×109／L。

2011－04－18六診。患兒無明顯不適癥狀，查血小板234×109／L，停藥。囑其避風寒，慎起居，病情變化隨診。停藥隨訪半年，患兒未再出現皮膚瘀點瘀斑，定期復查血常規，血小板計數均正常。

3 討論

肺朝百脈，周身之氣血均上歸于肺，通過肺的輸布而運行于全身。《醫學真傳·氣血》中有“人之一身，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運。”為血證從肺論治提供了立論；脾主統血，脾氣統攝血液，使之不溢于脈外。《金匱要略注》中有：“人體五臟六腑之血，全賴脾氣統攝。”為血證從脾論治提供了立論。

縱觀患兒整個病程可見其病情反復發作，日久致使脾氣虧虛，并且其每次復發皆源于外感，為肺氣虧虛，衛外不固所致，因此在治療上要重視肺脾的調理，以宣肺祛邪以安正，健脾扶正以祛邪為原則。初診感邪之時，既要驅邪外出以治肺又要佐以健脾益氣以治脾，患兒當時正服用激素，血小板未見明顯降低，予炙桑皮、炒杏仁、前胡、蘆根清肺化痰止咳；麥冬養陰潤肺；辛夷花宣肺通竅；黃芩清熱瀉火解毒，善清瀉肺火及上焦實熱；諸藥合用以清宣肺氣。又因邪熱入血，易迫血妄行，故藥用丹參、丹皮、紫草、生地兼以滋陰清熱，涼血止血；患兒病情反復導致氣虛，而氣虛不固又會導致病情加重，故方中加入茯苓、白術健脾益氣；黃芪、當歸、阿膠益氣固表，生血補血。共奏健脾益氣補血之功。二診，余邪未盡，重在健脾益氣佐以宣肺固表。三診，患兒停用激素，又復感外邪，其血小板計數明顯降低，說明外感會導致本病復發，亦可加重病情。這與姜玉婷［2］觀察86例住院患兒的記錄統計相一致。治療以宣肺清熱為主，使邪氣去，肺衛宣發功能正常，防止入里傳變。四診，患兒已無外感癥狀，辨證為脾氣虧虛，以健脾益氣，滋陰補血為主，方以八珍湯加減，予西洋參、茯苓、焦術、炙甘草、生地、當歸、川芎、白芍以健脾益氣，生血補血為主；恐患兒不受人參之溫補，改為西洋參，取其性涼而補，補氣生血，養陰清熱之功效，白術改為焦術增強其補氣健脾之功效；同時加入黃芪、阿膠，增強其益氣固表，生血補血之功效；熱去津液虧虛，陰虛內熱予玄參、麥冬、生龍牡清熱生津，養陰潤燥；脾虛不運，予薏苡仁、焦三仙，清熱健脾，消食導滯。五診，患兒病情好轉，亦無感邪，治當繼續健脾氣，以生氣血，使正氣存內，邪不可干。縱觀患兒的整個病程，王雪峰教授結合小兒的生理病理特點，在治療上從肺脾論治，達到較好的臨床治療效果，發揮了中醫藥治療本病的優勢。

［1］朱建平.中醫治療特發性血小板減少性紫癜的思路和方法［J］.甘肅中醫，2004，17（11）：30－31.

［2］姜玉婷.小兒特發性血小板減少性紫癜的中醫證治特點［J］.新中醫，2006，38（3）：4.