新生兒缺氧缺血性腦病急性期血糖變化及臨床意義的研究進展

李相紅

缺 氧 缺 血 性 腦 病 （hypoxic－ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷，是引起新生兒急性死亡和慢性神經系統損傷的主要原因之一［1］。據統計國內每年因新生兒窒息造成不同程度傷殘的兒童約30萬［2］；歐美等發達國家，中重度新生兒HIE的死亡和嚴重傷殘率也高達53%～61%［3］，而發展中國家的狀況遠甚于此。HIE病理基礎是缺氧性腦病，基本病理改變是腦水腫、腦壞死、出血、腦室周圍白質軟化。腦水腫和神經元壞死主要由缺氧引起，腦血管梗死及白質軟化主要由于缺血引起。HIE發病機制尚未完全闡明，多數認為是多種機制綜合作用的結果［4］，HIE與體液因子、免疫因子的作用有關。體液因子包括神經元烯醇化酶［5］、內皮素與一氧化氮、內源性一氧化碳、β－內啡肽；免疫因子包括腫瘤壞死因子、轉化生長因子β1、白細胞介素8、10［6］。近年來隨著對 HIE患兒的重視，該病血糖變化對其預后的影響越來越受到重視。

1 HIE的血糖變化及其影響

1.1 HIE產生高血糖機制 新生兒HIE血糖升高的主要原因是早期機體在應激狀態下，血中兒茶酚胺、高血糖素及皮質醇等水平增高，增加糖原分解及糖異生，同時胰島素相對減少或胰島素拮抗等，另外重度缺氧可導致胰島素受體數及受體最大特異性結合率降低，所以盡管胰島素水平較高，但因靶細胞受體障礙而達不到產生預期的胰島素生物效應，最終導致高血糖［7］。中樞神經系統損害，影響下丘腦－垂體功能，使糖的神經系統、內分泌調節功能紊亂也可導致高血糖［8］；重度HIE在搶救過程中使用腎上腺素、地塞米松及治療危重新生兒營養不良或供給能量，而使用高滲葡萄糖溶液也會導致血糖升高［9］。

1.2 高血糖對機體的影響 在危重新生兒不能進食，熱量不足，血糖暫時升高可維持新生兒腦和各器官的能量供應，一定程度的高血糖對機體是有利的，但嚴重的高血糖或持續性高血糖可導致機體脫水、多尿、酸中毒及神經系統損傷［10］。高血糖對中樞神經系統損傷作用，主要表現為腦水腫，線粒體及血腦屏障膠質膜破壞明顯，磷酸肌苷和三磷酸腺苷顯著降低，細胞內乳酸濃度顯著增高，最終導致神經元壞死率升高［11］。

1.3 HIE產生低血糖機制 新生兒大腦代謝最主要能量來源是葡萄糖，新生兒大腦不能合成糖原又不能利用其他能源，血糖的正常對維持腦代謝及功能起致關重要作用。但是由于新生兒肝糖原儲備不足，糖異生功能不成熟，易發生低血糖［12］。特別是HIE患兒，由于窒息、缺氧、不進食，合并感染使得低血糖的發生率更高。

1.4 低血糖對機體的影響 首先影響腦細胞的代謝，腦在血糖低于1.2mmol／L狀態下持續1～2h，腦內儲存的糖不但消耗殆盡，而且腦細胞本身的脂類及蛋白質也被消耗，將造成不可逆性腦功能受損，腦細胞內能量不足造成細胞膜鈉泵及鈣泵功能不足，鈉鈣離子進入細胞內，造成細胞及線粒體水腫，線粒體損傷可引起腦細胞DNA的損傷［10］。

2 血糖變化及預后

研究認為糖代謝紊亂與HIE的程度相關，血糖越高病情越重、預后越差，如檢測到HIE患兒出現高血糖，表明疾病程度較重［13，14］。故應重視 HIE的血糖監測及治療以提高治愈率，減少后遺癥。但就輕度及中度HIE是以低血糖為主還是以高血糖為主有很大分歧，趙鳴然等［15］研究認為中度HIE患兒有明顯內環境紊亂，存在著明顯高血糖、電解質紊亂及血流動力學改變，與輕癥相比差異顯著。但馬衛紅［13］認為輕中度HIE患兒以低血糖發生為主，高血糖發生率中度明顯高于輕度；董玉梅等［16］認為HIE組平均血糖較正常對照組明顯升高；同時重度HIE血糖異常發生率與輕、中度HIE相比差異也有統計學意義。

3 治療

近年來本病治療方法無明顯改進，主要是嚴重低血糖患兒給予10%葡萄糖1mL／kg靜脈推注，后改糖速為6～8mg／（kg·min）靜脈滴注，根據臨床血糖值來調節葡萄糖輸注速度。高血糖患兒首先去除引起本病的醫源性因素，如停用地塞米松、腎上腺素、氨茶堿等導致高血糖的藥物及控制感染，血糖仍不下降可將常規用藥液體改為2.5%～5%葡萄糖。高血糖與低血糖患兒還應同時積極治療原發病；是否應用外源性胰島素，應用的時機、劑量及是否對血糖恢復有利尚需進一步研究［16］。

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