兒童出疹性相關疾病30例誤分診原因回顧性分析

陳艷萍

日常診療中，皮疹日益成為臨床各科常見體征。據統計有100多種病伴發皮疹，其中以病毒、細菌、螺旋體、霉菌等致病性微生物引起的感染性疾病伴皮疹最為多見，皮疹有從單純的皮膚顏色改變到皮膚表面隆起或發生水皰等多種多樣的表現形式［1］。由于疫苗的普遍接種，藥物不規則聯合應用，皮疹臨床表現復雜多樣，不典型或不完全符合診斷標準的病例報道越來越多，給分診帶來難度，時有誤分診發生。本文對2011－02／07本院預檢分診的30例患兒進行回顧性分析，總結經驗，減少誤分診，避免醫療糾紛。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011－02／07鄭州市兒童醫院門診收治出疹性疾病患兒30例，其中男16例，女14例；年齡3個月至12歲，其中3個月至2歲18例，～5歲8例，～12歲4例；病程0.5～9d。

1.2 納入標準 （1）出疹性疾病患兒；（2）年齡3個月至12歲。

1.3 排除標準 有明確出疹原因的出疹性疾病者，如典型手足口病。

1.4 觀察指標 患兒臨床表現及誤分診情況。

2 結果

2.1 臨床表現 30例中27例患兒有程度不同的發熱，37.8～39.7℃，熱程2～8d；上呼吸道癥狀8例，發熱伴皮疹18例，腹瀉2例，頸部腫痛5例，手臀皰疹6例，全身皮疹2例，抽動肢體無力1例。

2.2 誤分診情況 30例患兒誤分診病種達14種，涉及門診多個科室。誤分診病例以2歲以下嬰幼兒多見；年齡越小，病程越短，越易誤分診。誤分上呼吸道感染3例，淋巴結炎2例，腮腺炎3例，幼兒急疹2例，猩紅熱1例，川崎病2例，疑似麻疹1例，病毒性腦炎1例，藥物疹4例，手足口病5例，過敏性紫癜1例，蕁麻疹2例，水痘2例，腸炎1例。發病3d內誤分診19例，5d內7例，5d后4例。2歲以下誤分診19例，2～5歲6例，5歲以上5例。

3 討論

隨著人口流動的加大，一年四季傳染性疾病不斷，從手足口病的爆發流行到腮腺炎、麻疹、水痘、風疹等季節性傳染病的散發；工作中有的把藥物疹，內科和皮膚科等出疹性疾病當傳染性皮疹，給患兒家長帶來精神負擔；有的把傳染性皮疹誤診為內科皮疹，增加傳染性病擴散。因此，分診質量直接影響到傳染病的有效控制，分診的及時性、準確性體現了醫院的綜合服務和管理水平。誤分診原因如下：

3.1 客觀原因 由于疫苗的普遍接種，患兒體質差異，臨床常見相似皮疹見于不同的病種，同一病種出現不同形態皮疹。有些傳染病有較為固定的皮疹型，如水痘的水皰疹，向心性、同一部位可見有各階段的皮疹；而麻疹、風疹、川崎病等出疹性疾病大多有發熱咳嗽出疹臨床癥狀，但這些癥狀不是一種病的特異癥狀和體征；手足口病患兒手足、臀、口腔多有典型的丘或皰疹，但重癥患兒的皮疹較為稀疏多樣或出疹部位不典型，發病1～3d多以上呼吸道癥狀為主或在身體單個部位出現類似丘疹的皮損表現；過敏性紫癜有時僅有短時間蕁麻疹出現，有時以腹痛嘔吐就診；鉤端螺旋體病程中可出現不同程度的丘疹或麻疹樣皮疹等；分診護士缺乏疾病過程的動態觀察，僅憑幾分鐘詢問查體難以做出正確判斷。

3.2 就診時間 小兒發病急，變化快，家長緊張，患兒剛出現上呼吸道癥狀就來就診，而此時皮疹癥狀不典型或不出現；患兒不會訴說自己的病情，家長描述不清；有些家長對感染性疾病認知不夠，不理解分診的重要性隱瞞病情致誤分診。

3.3 藥物因素 早期不規則使用抗生素、糖皮質激素和退熱藥，不僅擾亂某些傳染病的特殊熱型，皮疹出現延緩或表現不典型；同時在多種藥物治療下導致藥物性皮疹臨床表現復雜多樣，同一種藥在不同個體出現不同類型的皮疹表現，臨床可見的有麻疹型，濕疹型及猩紅熱型藥疹；有報道，接種麻疹疫苗后發熱出疹性疾病有增多趨勢［2］。

3.4 醫護人員因素 分診是根據患者主訴及主要癥狀和體征，分清疾病的輕、重、緩、急及隸屬?？七M行初步診斷，安排救治程序及分配?？凭驮\的技術過程［3］。目前分診工作是由那些在護理崗位上工作過一段時間的護師或參加工作不久的護士負責；在歐美國家，患者的分診都是由社區的全科醫生擔任。護理人員自身醫學知識不全面，多靠工作中學習，邊工作邊積累經驗，分診護士缺乏全面，系統培訓可致分診準確率與有效性下降［4］。

由于目前國內無統一預檢分診系統和具體的操作程序，導致護士成為分診準確與否的主要決定因素，因而對分診護士也有了更高要求［5］。工作中要不斷提升綜合素質和知識面，警惕小兒出疹性傳染病，總結同一病不同時期臨床表現，培養自己良好的觀察判斷力。對接診的患兒要先排除過敏性皮疹，爾后考慮傳染性皮疹，對擬分診的疾病詳細詢問病史，注意查詢皮疹以外的癥狀和體征，積極向專家同行請教，盡可能減少因主觀因素所造成的誤分診，即方便患者就醫，又使傳染病患兒得到有效管理。

［1］黃玉蘭.實用臨床傳染病學［M］.北京：人民軍醫出版社，1990：488.

［2］徐愛強，許青，宋立志，等.接種麻疹疫苗后發熱出疹性病例的流行病學調查［J］.中華流行病學雜志，2004，25（5）：417－420.

［3］姚淑云，邢曉鋼.促進有效分診的建議［J］.護理研究，2007，21（18）：1654.

［4］Katarina G.A nurses scale in triage in a Swedish emergency department［J］.J Emerg Nurs，2004，30（5）：408.

［5］張悅怡.急重癥救護新概念與新技術［M］.杭州：浙江大學出版社，2009：214－220.