10例重癥化膿性腦膜炎死亡原因分析

姚 蘭， 解文菁， 楊洪梅， 孟紅梅

化膿性腦膜炎是多種細菌引起的中樞神經系統感染性疾病，隨著醫療水平的改進，此病得到一定程度的控制，但仍有少數患者未能幸存。現收集本院10例重癥化膿性腦膜炎死亡患者，進行回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例患者中男女各5例。年齡在生后48d～64歲之間。嬰兒2例，兒童2例，青年人1例，其余5例為中老年人。其中，3例患者未應用抗生素，1例間斷性用藥，其余就診于當地醫院。發病后出現意識障礙的時間最短是7h，平均時間為4d。發病起源于中耳炎4例，呼吸道感染3例，頭外傷1例，原因不明3例。4例患者既往患兩種以上疾病，如糖尿病、冠心病、心肌炎、中耳炎等，3例患者平素健康情況一般;3例既往健康，但是1例為出生48d的嬰兒，另2例為中老年人。

1.2 臨床表現 患者均發熱，最高40℃;頭痛9例，嘔吐7例，抽搐3例，瞳孔不等大4例;所有患者均存在意識障礙;2例嬰兒前囟隆起，腦膜刺激征均陽性;6例患者出現神經功能缺損，如肢體癱瘓、動眼神經麻痹等。

1.3 輔助檢查 (1)血常規:白細胞均 ＞10×109/L;貧血者2例;伴血小板降低者3例。(2)腦脊液:9例患者行腰椎穿刺術，另1例因病情嚴重未能行此檢查，結合中耳炎病史、臨床表現、血常規等完善診斷。其中，腰穿壓力＞400mmH2O者4例;蛋白波動在2.6～12g/L，白細胞＞1000×106/L者8例，最高達34200×106/L;8例糖 ＜1mmol/L，最低達0.1mmol/L，1例患者為8.9mmol/L，但該患者患有糖尿病;8例患者腦脊液中氯化物較低，因1例極低未能測出;另1例氯化物為132.5 mmol/L。(3)血電解質:電解質紊亂者5例，患者多是低鈉、氯、鉀、鈣，血鈉最低124mmol/L，血氯最低85mmol/L，1例高鈉達152.6mmol/L。(4)細菌培養:10例患者中僅7例行腦脊液細菌培養，其中2例為肺炎鏈球菌，余患者未見異常。7例患者行血液培養但未見異常。(5)影像學檢查:8例患者發病早期行影像學檢查，腦水腫、腦積水、中耳乳突炎、腦膜腦炎等各2例，腦梗死1例，因后期病情嚴重未能復查。(6)其他:C反應蛋白有不同程度升高。低蛋白血癥者占2例。

2 結果

10例患者均聯合使用兩種及以上抗生素，多選用美平、頭孢四代類抗生素、青霉素等，所選用的抗生素通過血腦屏障作用較強，均符合治療標準。另有5例患者加用激素，中耳炎患者應用氯霉素滴耳液。所有患者輔助應用營養神經、促醒、腦保護、脫水等藥物。最終5例死于腦疝，2例死于呼吸衰竭，1例死于循環衰竭，2例患者家屬要求放棄治療但最終死亡。并發癥:腦疝、呼吸衰竭、顱神經受損等6例，電解質紊亂5例，肺炎、癲癇、血小板減少各3例，感染性休克、敗血癥、急性左心衰竭、糖尿病酮癥酸中毒等2例，腦梗死、腦積水等1例。

3 討論

化膿性腦膜炎起病急、病情重，患者常以發熱、畏寒及上呼吸道感染癥狀為主訴就診，伴有劇烈頭痛、嘔吐，嚴重者出現意識障礙、精神癥狀、抽搐等。查體可見腦膜刺激征陽性，嬰兒可有前囟隆起。結合腦脊液、腦電圖、影像學等明確診斷。所有患者均符合診斷標準，但患者均死亡，對其死亡原因進行回顧性分析，考慮存在以下因素。(1)延誤治療時機:3例患者出現癥狀后未應用抗生素，1例間斷性用藥，其余患者雖就診，但可能存在未能針對性選擇有效抗生素，或者用藥劑量以及療程不夠等缺陷，導致延誤治療最佳時機。(2)機體免疫功能下降:10例患者均存在一定程度的免疫功能缺陷，抗感染能力差。提示人們應提高免疫力，如加強鍛煉、增加營養等。(3)血液檢查:10例患者血常規中白細胞均＞10×109/L，最高達47.48×109/L，其中5例白細胞 ＞20×109/L。曾有報道以白細胞＞20×109/L提示預后不良［1］，但也有報道證實白細胞降低的預后比白細胞升高的預后更差［2］。所有患者C反應蛋白有不同程度升高，其值對于鑒定化膿性腦膜炎病原菌具有重要意義［3］，其升高可能引起多臟器功能衰竭。(4)腦脊液改變:腦脊液檢查發現蛋白波動在2.6～12g/L，白細胞＞1000×106/L者8例，最高達34200×106/L;8例患者葡萄糖濃度＜1mmol/L，最低達0.1mmol/L。化腦患者葡萄糖濃度一般低于血糖的40%，由此可見，葡萄糖降低的程度及蛋白增高的程度與化腦的不良預后呈正相關。(5)抗生素的應用:7例患者行腦脊液細菌培養，其中2例為肺炎鏈球菌，余患者未見異常。確診化腦主要靠腦脊液培養［4］，但敏感性低，且大多數患者行腦脊液培養時已經給予了抗生素治療從而降低敏感性。美平、頭孢4代類抗生素、青霉素等通過血腦屏障作用強，對治療引起化腦的常見細菌如肺炎球菌、腦膜炎雙球菌等具有很好的療效，10例患者均給予了足夠劑量的的抗生素。激素具有降低聽力損害及其他神經系統后遺癥的發生率等作用［5］，本研究中4例患者輔助性應用激素治療。但是經治療，10例患者仍因病情危重而未存活。(6)并發癥的出現:其并發癥如呼吸衰竭、顱神經受損、感染性休克、敗血癥、糖尿病酮癥酸中毒、腦積水等;多因治療不及時、患者存在基礎疾病等，它們不但影響治療效果，且加速患者死亡。(7)腦水腫的程度:4例患者入院時雙側瞳孔不等大，提示嚴重的腦水腫導致顱內壓增高及腦疝形成，所有患者發病后很快出現意識障礙提示預后不良，最后5例患者死于腦疝。此外5例患者存在低鈉血癥。嚴重的低鈉血癥加重腦水腫的發展并能導致其不可逆轉，這也是引起不良預后的重要因素。但是在治療過程中，應該使患者維持足夠的血容量［6］，而不應刻意限制液體量來控制腦水腫。此10例患者發病后期因病情嚴重未能完善影像學檢查，不能確定是否存在硬膜下積液、腦積水、腦室管膜炎等常見并發癥，若存在上述并發癥則可影響炎性物質的引流及抗生素的療效。此外，多種耐藥菌的存在也導致預后不良。

雖然近年來抗生素的研制已有很大的進步，但是目前化膿性腦膜炎患者的病死率及致殘率仍較高，希望我們在診治的過程中早期發現、早期干預，積極治療基礎疾病，降低病死率及致殘率。

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