孫麗平教授治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥經(jīng)驗(yàn)

符順丹， 孫麗平

孫麗平教授治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥經(jīng)驗(yàn)

符順丹， 孫麗平

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥是兒童時(shí)期起病的慢性神經(jīng)精神障礙性疾病，發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。導(dǎo)師孫麗平教授認(rèn)為，小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的病位在肝、脾，與心、肺、腎三臟關(guān)系密切，臨床上以痰火擾神證型較為常見，病機(jī)關(guān)鍵為肝風(fēng)挾痰擾神，治療上注重從“心、肝、脾”三臟論治，以安神定志，疏肝化痰為治療大法，創(chuàng)立調(diào)神鐵落飲，并隨證加味，在臨床應(yīng)用中取得較滿意的療效。

抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征； 孫麗平； 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)； 中醫(yī)藥療法； 兒童

多發(fā)性抽動(dòng)癥又稱抽動(dòng)－穢語(yǔ)綜合征，臨床特征為慢性、波動(dòng)性、多發(fā)性的運(yùn)動(dòng)肌快速抽動(dòng)，并伴有不自主發(fā)聲及語(yǔ)言障礙、模仿語(yǔ)言，呈復(fù)雜的、慢性神經(jīng)精神疾病的表現(xiàn)［1］，現(xiàn)已成為兒科以及兒童精神科常見的一種疾病［2］。本病多在兒童時(shí)期發(fā)病，男童發(fā)病率高于女童。孫麗平教授從事中醫(yī)兒科醫(yī)療、科研、教學(xué)15余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨床用藥，每獲良效。筆者有幸跟隨導(dǎo)師應(yīng)診，現(xiàn)將其治療多發(fā)性抽動(dòng)癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 孫麗平教授治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥學(xué)術(shù)思想

1.1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí) 中醫(yī)古籍中無(wú)多發(fā)性抽動(dòng)癥病名記載，但有諸多類似本病癥狀的描述。如《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》說(shuō)：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而止于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也。”《證治準(zhǔn)繩·幼科·慢驚》描述：“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土，胃為脾之府，故胃中有風(fēng)，瘛疭漸生。其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時(shí)復(fù)動(dòng)搖不己，名曰慢驚”，其癥狀表現(xiàn)與抽動(dòng)癥相近，如聳肩、手動(dòng)等。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)多將其歸屬于“慢驚風(fēng)”“肝風(fēng)”等范疇［3］。《素問(wèn)·至真要大論》也有記載：“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)，諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”可見本病發(fā)生與肝風(fēng)有關(guān)。尚與先天稟賦不足、產(chǎn)傷、窒息、感受外邪、疾病影響、情志失調(diào)等因素有關(guān)。

孫教授根據(jù)明代醫(yī)家萬(wàn)全提出的小兒“肝常有余，脾常不足，心常有余”的生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為本病的病位在肝、脾，與心、肺、腎三臟關(guān)系密切，病理因素為肝風(fēng)，痰擾。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，其性以條達(dá)為順。然易被六淫所感，情志所傷，導(dǎo)致木失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，引動(dòng)肝風(fēng)，則見搖動(dòng)、聳肩、瞬目等抽動(dòng)之象。脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，水濕潴留，聚液成痰。痰氣互結(jié)，壅塞胸中，蒙蔽心神，則見胸悶易怒，脾氣乖戾；脾開竅于口，其華在唇，脾虛肝旺，則撅嘴，口唇蠕動(dòng)；其在體合肉，主四肢，脾虛夾肝風(fēng)，則四肢、腹肌抽動(dòng)；痰郁化火，火屬陽(yáng)，陽(yáng)主動(dòng)，氣機(jī)動(dòng)亂，故痰火上擾心神，則見抽動(dòng)、喊叫、穢語(yǔ)不由自主；或素體真陰不足，或熱病傷陰，腎陰虧虛，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則見頭搖，抽動(dòng)無(wú)力；或陰虛火旺，木火刑金，肺陰受損，金鳴異常，故喉發(fā)異聲。心為陽(yáng)臟而主通明，為五臟六腑之大主。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》中說(shuō)：“心者，生之本，神之處也。”故人的一切精神、意識(shí)和思維活動(dòng)皆歸于心。小兒稟賦不足，心氣未充，心神怯弱，易感外邪、各種外邪均易從火化，火熱則易傷心生驚，則見神思渙散，語(yǔ)多易動(dòng)，注意力不集中，睡眠不寧而多夢(mèng)等。由此可見，多發(fā)性抽動(dòng)癥臨床表現(xiàn)多樣而復(fù)雜，且此消彼長(zhǎng)，遷延不愈。

1.2 辨證施治 孫教授認(rèn)為小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥臨床上以痰火擾神證型較常見，“肝風(fēng)”與“痰擾”貫穿于病程之中，注重從“心、肝、脾”三臟論治，擬安神定志，疏肝化痰為治療大法，創(chuàng)立調(diào)神鐵落飲。心、肝兩臟皆為陽(yáng)臟，最易化火生風(fēng)，引動(dòng)伏痰上擾心神，故選用歸心、肝經(jīng)之藥。方中生鐵落為君藥。李時(shí)珍曰：“陽(yáng)氣怫郁而不得疏越，少陽(yáng)膽木，挾三焦相火，巨陽(yáng)陰火上行，故使人易怒如狂，……飲以生鐵落，金以制木也。木平則火降，故日下氣疾速，氣即火也”。臣藥為遠(yuǎn)志、白芍，佐藥為當(dāng)歸、茯神、夜交藤、伸筋草、徐長(zhǎng)卿，甘草調(diào)和諸藥之效。全方合用，痰化則心神自寧，血行則肝風(fēng)自滅。在臨床應(yīng)用中隨證加味，瞬目加青葙子；口中異聲加蟬蛻；聳肩加木瓜；搖頭加防風(fēng)；失眠加五味子；神煩易怒加龍膽草等。

2 病案舉例

閆某，男，12歲，2011－03－16就診。搖頭、點(diǎn)頭1個(gè)月，加重3d。患兒于1個(gè)月前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)搖頭、點(diǎn)頭、喉中發(fā)聲、瞬目、注意力不集中、偶有聳肩，遂就診于長(zhǎng)春市某醫(yī)院，診斷為“多發(fā)性抽動(dòng)癥”，給予口服氟哌啶醇、泰必利等藥物治療15d，效果欠佳，家長(zhǎng)未予重視。近3日病情加重來(lái)診。現(xiàn)癥見：頻繁搖頭、點(diǎn)頭，瞬目，喉中發(fā)聲，偶見聳肩，納可，睡臥不安，大便正常，小便黃。舌紅，苔黃，脈弦滑數(shù)。診斷：小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥（痰火擾神證），予調(diào)神鐵落飲加減：生鐵落、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、徐長(zhǎng)卿、夜交藤、茯神、蟬蛻、青葙子各10g，白芍、伸筋草各8g，甘草5g。8劑。水煎服，日1劑，分3次服用。囑其父母配合心理疏導(dǎo)治療，減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)及思想壓力，多予鼓勵(lì)，調(diào)暢情志。

2011－03－24二診：服藥后瞬目消失，搖頭抽動(dòng)幅度及頻率較前明顯減少，偶有點(diǎn)頭及喉中發(fā)聲，舌紅，少苔，舌下脈絡(luò)紫粗，脈滑數(shù)。前方加活血化瘀之丹參10g，龍骨、牡蠣各20g，去青葙子，繼服8劑。煎服法同前。

2011－04－01三診：抽動(dòng)癥狀明顯減輕，喉中發(fā)聲消失，注意力明顯較前集中，去伸筋草，繼服前方8劑，諸癥消失，無(wú)其他不適。停藥后隨訪1年，未復(fù)發(fā)，臨床痊愈。

3 討論

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥大體上分為藥物治療、心理治療和外科手術(shù)治療等。其中多選用多巴胺D2受體阻滯劑等抗精神類藥物治療，但服藥后有錐體外系癥狀及出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等副反應(yīng)，復(fù)發(fā)概率較大，且服藥時(shí)間長(zhǎng)，家長(zhǎng)較難接受。部分患兒病程較長(zhǎng)，家長(zhǎng)未給予重視，導(dǎo)致病情加重。中醫(yī)藥在治療本病上有一定優(yōu)勢(shì)，副反應(yīng)小，不僅安全可靠，也大大降低了疾病的復(fù)發(fā)率，因此無(wú)論是從短期療效，還是長(zhǎng)期預(yù)后評(píng)價(jià)，都取得了較好的臨床療效。

本例患兒以情志失調(diào)，脾土虛弱為病因；肝火亢旺，痰擾心神為病機(jī)，故選用調(diào)神鐵落飲加減。方中生鐵落為君藥，其性辛涼，歸心肝兩經(jīng)，功效為平肝鎮(zhèn)驚。并且生鐵落中以四氧化三鐵為主，兼有其他微量元素。陳文等［4］認(rèn)為血清中鐵元素的缺乏也會(huì)導(dǎo)致單胺氧酶的活性受到抑制，影響單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)。遠(yuǎn)志，味辛，入心開竅豁痰，使心氣開通，則心神自寧；與養(yǎng)血斂陰，平抑肝陽(yáng)之白芍共同控制喉中異聲、穢語(yǔ)。當(dāng)歸為活血行氣之要藥，意在“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；取茯神甘、平之性，寧心安神之功；配伸筋草辛、溫之性，舒筋活絡(luò)之功，共治頻繁搖頭、瞬目、點(diǎn)頭、聳肩等；夜交藤養(yǎng)血安神，祛風(fēng)通絡(luò)的功效與性溫之徐長(zhǎng)卿共奏之安神作用，合治注意力不集中，神思渙散等；甘草調(diào)和諸藥。共奏安神定志，疏肝化痰之功，取效后又辨證給予活血化瘀等隨證加減。重鎮(zhèn)之品不宜久用，防止傷脾敗胃；“久病怪病多虛多瘀”，又以活血之藥?kù)柟摊熜АＭ瑫r(shí)配合心理疏導(dǎo)治療，調(diào)節(jié)睡眠，減輕壓力、切忌打罵等綜合調(diào)理，故能獲效。

由于該病臨床發(fā)病率逐年增高，亦為兒科難治之疾，目前尚無(wú)特效治療藥物，因此深入研究中醫(yī)藥治療作用機(jī)制，可為防治本病提供可借鑒的方藥及實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

［1］ 徐榮謙.中醫(yī)兒科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2010：164.

［2］ Baym CL，Corbett BA，Wright SB，et al.Neural correlates of tic severity and cognitive control in children with Tourette syndrome［J］.Brain，2008，131（Pt1）：165－179.

［3］ 汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006：143.

［4］ 陳文，林廣裕，吳毅.多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒血清鐵的變化比較分析［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9（15）：252－253.

130117長(zhǎng)春，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院（符順丹）；130021長(zhǎng)春，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科（孫麗平）

符順丹（1986－），女，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)碩士研究生在讀。研究方向：小兒肺系、脾系疾病的中醫(yī)藥防治。

孫麗平，130021長(zhǎng)春，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.06.013

R749.93

B

1674－3865（2012）06－0510－02

2012－10－20）

黃偉）

臨床研究