兒童非腎小球性血尿的診斷和鑒別

韓梅

兒童非腎小球性血尿的診斷和鑒別

韓梅

血尿是兒童泌尿系統疾病常見癥狀，依據尿液中紅細胞形態有無變形分為腎小球性血尿和非腎小球性血尿。針對兒童常見的幾種非腎小球性血尿相關疾病的臨床表現、診斷及治療加以總結，以指導臨床。

血尿； 腎疾病； 泌尿系統感染； 診斷； 兒童

血尿是兒童泌尿系統疾病的常見癥狀，臨床通過反復多次尿沉渣紅細胞形態檢查和（或）尿液紅細胞平均體積測定證實尿液中紅細胞形態正常者診斷為非腎小球性血尿。其主要是由各種原因導致小血管直接破裂出血所致。現將兒童常見的非腎小球性血尿相關疾病總結如下。

1 泌尿系統感染

1.1 急慢性泌尿系統感染 臨床常見的急慢性泌尿系統感染均可伴發血尿，但尿常規多以白細胞為主。在出血性膀胱炎時，患兒出現尿頻、尿急和尿痛同時伴發肉眼血尿，典型表現為后段尿呈血性或尿后滴血，部分患兒伴有發熱。血常規白細胞正常或輕度升高，C反應蛋白升高或正常。泌尿系統超聲示膀胱壁增厚，粗糙，不光滑，≥4mm，回聲增強［1］。此類患兒臨床癥狀消失較快，多數24h肉眼血尿消失，48h左右尿常規可恢復正常。對于尿培養陰性患兒，抗生素治療至連續2次尿常規正常，泌尿系統超聲恢復正常即可；尿培養陽性患兒則需依據藥敏選擇抗生素，療程7～14d，至尿培養陰性，2次尿常規正常，泌尿系統超聲恢復正常方可停藥。對于年長兒，尤其伴有發熱者，應反復監測尿常規和紅細胞形態，以除外合并腎小球性血尿，尤其是IgA腎病。

1.2 結核感染 近年來隨著結核病發病的增多，兒童泌尿系統結核感染亦有增多趨勢。泌尿系統結核是全身結核病的一部分，原發病灶主要在肺部。從結核桿菌感染肺部到腎結核的發生，平均間隔為8年，因而多見于年長兒［2］。其有結核接觸史或未接種卡介苗，或免疫功能低下，表現為長期低熱，慢性尿路刺激癥狀和血尿，部分患兒可出現肉眼血尿。尿液抗酸染色查到結核桿菌是診斷的關鍵。結核桿菌PCR－DNA檢測結合結核菌素試驗、泌尿系統超聲、腹部CT等影像學檢查亦可明確診斷。泌尿系統結核最基本治療是藥物治療，國際防癆協會主張采用有效的短期化療，若藥物治療6～8個月仍異常者，或腎臟嚴重破壞者，應手術治療。

2 特發性高鈣尿癥和泌尿系統結石

2.1 特發性高鈣尿癥 是指除外各種繼發因素，尿鈣排泄增加而血鈣正常的一種疾病，是泌尿系統結石和兒童血尿的常見原因。臨床主要表現為血尿，多呈無癥狀的鏡下血尿，亦可出現發作性無癥狀性肉眼血尿，發作間期可呈鏡下血尿，嚴重者可出現尿路結石，尿頻、尿急、尿痛，甚至出現排尿困難，有時繼發泌尿系統感染為首發表現。

臨床上特發性高鈣尿癥依據發病機制不同可分為腸鈣吸收亢進型（吸收型）和腎漏出鈣過多型（腎漏型）。但臨床罕見純吸收型或腎漏出型，多為兩種缺陷都有的基礎上，有所偏重。鈣負荷試驗可區分兩種類型。目前兒童特發性高鈣尿癥的診斷標準為若正常鈣攝入飲食下隨機尿鈣和尿肌酐比值＞0.20，隨后測定24h尿鈣，若24h尿鈣定量＞4mg／kg而血鈣正常者即可診斷［3］。對于無癥狀者除多飲水及避免進食高鈣食品外無需特殊治療。對于腎漏型可口服應用噻嗪類利尿藥；吸收型可應用磷酸纖維素鈉減少腸道鈣吸收，從而減少尿鈣排出；用藥期間應監測藥物副反應。

2.2 泌尿系統結石 隨著物質生活水平的提高，兒童泌尿系統結石的發病率逐漸增高，尤其是三聚氰胺奶粉事件后，其診斷和治療備受關注。泌尿系統結石的病因復雜，主要與尿流動力學改變、尿路上皮細胞損傷和尿液過飽和有關。隨著現代分子生物學技術發展，目前已發現30多種泌尿系統結石的致病基因［4］，提示其形成與遺傳背景相關。

泌尿系統結石引起的典型癥狀為血尿和疼痛。血尿可為肉眼血尿，亦可為鏡下血尿；運動后血尿可加重，有時僅以血尿為癥狀。三聚氰胺奶粉事件尿篩查中亦發現許多無癥狀的鏡下血尿患兒。腎區可有鈍痛，若結石崁頓于腎盂輸尿管交界處可有劇烈腎絞痛，并向下腹部和腹股溝部放散，可伴有惡心和嘔吐。嬰幼兒可僅有不明原因的哭鬧，甚至面色蒼白。結石梗阻引起腎積水時，腹部可觸及包塊，并發感染時可出現膿尿和尿路刺激癥狀。

超聲和腹部X線平片是診斷泌尿系統結石的首選方法，同時應詳細詢問家族史、喂養史，監測血鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素，尿鈣、尿液pH值等指標，以明確病因。治療上以內科治療為主，去除結石的發病誘因，根據結石成分分析調整飲食，多飲水，變換體位以促進結石的排出。并發感染時積極抗感染治療；出現急性梗阻時，可應用抗膽堿能藥物松弛平滑肌；出現急性腎功能衰竭時，可予腹膜透析治療；必要時可外科干預解除結石梗阻。

3 左腎靜脈受壓綜合征

左腎靜脈受壓綜合征（胡桃夾現象）多見于青春發育期的兒童，男童多見。青春期由于身高速增，椎體過度伸展，使正常行走于腹主動脈和腸系膜上動脈之間的左腎靜脈受到機械性擠壓，出現劇烈運動后或傍晚時無癥狀肉眼血尿，有時伴發蛋白尿。男患可伴發生殖靜脈綜合征，即直立位時出現左側精索靜脈曲張。直立試驗和超聲檢查有助于診斷。腎臟增強及腹部血管三維成像或腎臟血管造影可明確診斷。該病無需特殊治療，定期隨訪即可。

4 藥物性腎損害

環磷酰胺是臨床常用的一種免疫抑制劑，其本身對膀胱不起任何作用，但其在體內高濃度的代謝產物可直接刺激膀胱黏膜，引起急性黏膜損傷，導致尿路刺激癥狀、血尿、蛋白尿甚至少尿。因此，靜脈應用大劑量環磷酰胺沖擊治療時，需先充分水化、堿化，避免出血性膀胱炎的發生。

磺胺類藥物亦是引起血尿的常見藥物。由于其本身及代謝產物溶解度低，很容易在泌尿道形成結晶，阻塞破壞腎小管，造成腎臟的損害。可引起尿痛、血尿，甚至少尿、無尿等腎功能衰竭表現。目前兒童已極少應用。

氨基糖甙類抗生素的腎毒性副反應已廣為人知，其通過胞飲作用結合到近端腎小管細胞中，抑制溶酶體磷脂酶和鞘髓磷脂酶，從而導致溶酶體磷脂病和髓細胞樣體的蓄積；如蓄積呈持續狀態，最終引起溶酶體膨脹破裂，釋放內容物，損害近端小管［5］。臨床表現為鏡下血尿，少數可發生肉眼血尿。臨床上建議盡量避免應用該類藥物，如需應用，應嚴密監測血藥濃度。

5 全身性出血性疾病引起的血尿

血友病、血小板減少性紫癜、新生兒自然出血癥等，由于出血或凝血功能異常，可引起血尿，多表現為肉眼血尿。因此，對于血尿患兒必須做凝血功能檢查，以協助診斷。

6 其他原因所致非腎小球性血尿

泌尿系統畸形如多囊腎、馬蹄腎、海綿腎、膀胱憩室等，泌尿系統腫瘤如腎母細胞瘤、腎胚胎瘤，外傷，手術，器械損傷，尿道異物等均可由于泌尿道黏膜或血管損傷，出現肉眼或鏡下血尿，超聲及CT等影像學檢查可幫助明確診斷。

非腎小球性血尿相關疾病大多數無腎實質損害，血尿存在時間比較短，臨床醫生往往重視程度不夠，使一些疾病喪失早期診斷的機會。對于高度懷疑的患兒，應詳細詢問病史，仔細查體，完善相關檢查，尤其強調應反復多次監測尿紅細胞形態，以防漏診和誤診。

［1］ 趙孟準.實用兒科腎臟病學：最新實踐進展［M］.北京：北京大學醫學出版社，2007：21.

［2］ 易著文.實用小兒腎臟病手冊［M］.北京：人民衛生出版社，2005：556－560.

［3］ 沈曉明，王衛平.兒科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：340－343.

［4］ 林麗敏，馬廉.兒童泌尿系結石的診斷和內科治療［J］.實用兒科臨床雜志，2011，26（11）：813－816.

［5］ 郭濤，楊毅，熊方武.氨基糖甙類的抗菌后效應及新給藥方案［J］.藥學實踐雜志，1996，14（4）：206－209.

116001遼寧 大連，大連市兒童醫院小兒內科

韓梅（1972－），女，主任醫師。研究方向：小兒腎臟疾病的診斷與治療。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.06.018

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1674－3865（2012）06－0519－02

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黃偉）