周圍神經卡壓綜合征影像診斷的研究進展

崔婷婷，王 輝，陳麗濃，金 穎，史繼文，許剛民

（吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033）

周圍神經經過某些解剖上狹窄部位的急、慢性擠壓或者反復摩擦造成局部水腫等炎癥反應，使局部容積減小，血液循環障礙，造成該處甚至遠處神經發生脫髓鞘改變，出現支配區不同程度的運動及感覺功能障礙的現象稱之為神經卡壓綜合征。傳統的周圍神經卡壓綜合征的診斷主要依靠其臨床表現、物理檢查及電生理檢測，是一種主觀的判斷。近年來隨著影像學技術的不斷創新，已使周圍神經卡壓綜合征的影像學診斷研究取得了長足進步，特別是超聲在診斷周圍神經卡壓綜合征中更顯示出其無創、客觀、簡便、快捷、早期診斷及判斷預后等方面的優勢。本文就周圍神經卡壓綜合征影像診斷方面的研究進展、現階段存在的問題及今后的發展方向作一扼要概述。

1 傳統的周圍神經卡壓綜合征診斷方法

現階段周圍神經卡壓綜合征的診斷主要依靠其臨床表現、物理檢查及電生理檢查，這些方法是診斷周圍神經卡壓的基石。其中電生理檢查中的肌電圖（EMG，electromyography）及神經傳導功能（對周圍神經卡壓綜合征而言，以神經傳導速度的測定最具有臨床意義）檢查被認為是診斷外周神經卡壓綜合征的金標準［1］。但電生理檢查亦有其局限性，例如，因其為有創檢查而難于對患者進行多次檢查以獲得比較準確的信息，同時由于電生理檢查無法顯示神經周圍的毗鄰結構，也就不能動態、直觀地反映周圍神經卡壓的形態變化情況，因而也就無法為進一步明確病因和臨床手術提供更多的信息。同時，由于電生理檢查受操作者經驗及解剖變異等多方面因素的影響，在提高檢測的準確性及精確定位方面還需進一步提高。

2 周圍神經卡壓綜合征影像診斷的研究進展

2.1 超聲（ultrasonic inspection）檢查 超聲檢查為非侵襲性檢查，經濟實惠，患者易于接受，而且超聲可以直觀地描繪周圍神經的形態，從而得到實時客觀的動態圖像，對手術治療起到了良好的指導作用等優點而越來越受到臨床的重視。

隨著高分辨率超聲的問世，國內外對超聲在周圍神經卡壓綜合征診斷面的研究越來越多，尤其以正中神經卡壓的超聲診斷研究最為全面詳實。國內外絕大多數研究的患腕數目在30－400之間，所用探頭頻率在7－13MHz之間。由于超聲顯像受空間分辨率及穿透深度的影響（探頭頻率越高空間分辨率越好，但穿透性越差；探頭頻率越低穿透性越好，但空間分辨率越差），故一般距離皮膚層較近的神經可采用10MHz以上頻率，而距離皮膚層較遠的神經需用7.0MHz以上頻率進行探查。1988年Fornage［2］等首先報道并描繪了外周主要神經的超聲表現，隨后國內外學者陸續報道了一些應用高頻超聲對外周主要神經疾病的研究。故目前普遍認為［3］：正常人體周圍主要神經高頻超聲圖像表現為縱軸上呈長纖維狀的結構，平行排列但不完全連續的束狀低回聲帶及分隔其間的束狀或條狀強回聲帶，橫切面時呈類圓形、橢圓形甚至三角形，外周為“小顆粒狀”強回聲帶。實時動態觀察周圍神經的位置相對恒定，不隨肌肉、肌腱和韌帶而運動，故應用此特點可以將神經與周圍的肌肉、肌腱及韌帶等組織相鑒別。并且Silvestri等［4］將用高頻超聲觀察到的離體周圍神經的圖像與組織切片進行比較，證實二維超聲圖像所顯示的多條縱向的低回聲區代表組織學上的神經纖維束，而周邊的高回聲帶是神經纖維膜。Lee［5］等認為，可根據腕管橫切面積上正中神經橫切面積的測量值，對腕管綜合癥的嚴重程度分級，而且，現在學者們普遍認為外周神經的橫截面積比神經的直徑反映外周神經的大小更加真實準確［6］。Nakamichi［7］等研究發現對于腕管綜合癥患者已有魚際肌萎縮臨床表現的推薦其首選高頻超聲檢查診斷更為明確。有學者研究亦顯示正中神經在整個上肢走形呈不同的形狀，以圓形及橢圓形為主，部分節段呈三角形，而且神經的直徑變化亦較大［8］。

俞淼［9］等對50例（81側）臨床及電生理檢測確診為腕管綜合征的患者，應用B超對腕管進行檢查，并與電生理結果和30例（60側）正常腕管B超結果進行相關性的對比研究，得出B超檢查對明確腕部疾病的診斷、正中神經受壓程度均有重要參考價值，并且超聲檢查在一定程度上可以明確腕部正中神經卡壓的位置，因此可幫助臨床醫生在術前確定手術松解的范圍，盡可能減少因手術松解不徹底而引起術后效果不佳。甚至有文獻報道［10］，對腕管綜合癥的診斷電生理檢查和超聲檢查的準確性無明顯差異。Beekman R［11］等研究了102例肘部尺神經病變后發現：電生理檢查與超聲檢查結果基本一致，但是在應用電生理檢查的同時使用高頻超聲檢查會使診斷的敏感性達到98%。此外，高頻超聲檢查還有其獨特優勢，即可以利用脈沖多普勒技術同時看到尺動脈、尺神經及正中神經三者之間的距離，對內窺鏡手術的選擇是一種十分重要的檢查。陳為民［12］等對臂叢神經卡壓的超聲表現進行研究，發現卡壓處神經連續性正常，局段增粗，局部回聲減低，周邊可見低回聲，為卡壓所形成的瘢痕組織，可伴壓跡，并與術中情況相對比，符合率幾乎達到100%。對于軟組織腫瘤卡壓神經時，超聲可清晰顯示腫瘤與神經的界限和關系，還可根據腫塊與神經的位置關系及腫塊的超聲表現為定性診斷提供初步的信息，對于較小腫物，避免了盲目的手術治療。

譚旭昌等參考Mckinnon的方法建立了坐骨神經的慢性卡壓模型，通過觀察這些模型不同卡壓時期的超聲表現，呈現出不同的聲像特點：卡壓早期表現為外膜增厚、回聲增強，繼而線性回聲消失，局部水腫、增粗，此外部分表現為神經走形彎曲，與周圍組織界限不清，即出現神經纖維化變性，推斷其為卡壓中晚期的表現。

在超聲實際檢查中，為使神經的顯像清晰可見，重要的一點是對其解剖部位的熟練掌握，通過詳細分析神經與周圍組織結構的解剖關系，神經顯像通常并不十分困難并可得到良好的顯像效果，除此之外，由于影響超聲檢查結果的因素較多，還應注意以下幾點：首先操作者應對超聲檢查具備豐富的檢查經驗，在熟練掌握周圍神經解剖結構的同時注意與神經回聲類似的肌肉、肌腱、韌帶及筋膜等組織結構的鑒別，在聲像圖的回聲表現方面肌腱回聲略強于神經，其縱切面回聲略高，細而密，排列較神經更加規則；而筋膜回聲和神經較相似，但由于縱切面缺乏線性回聲，與神經相比略顯不均勻，橫斷面表現為扁平狀，缺乏點狀回聲，除此之外，鑒別還要依靠患者做相應肌肉的各種運動，可見肌肉連同肌腱和韌帶的位置及粗細會發生主動變化，而神經的位置及粗細則相對固定。超聲檢查的最大特點是其靈活性，因此，神經的檢查還要發揮超聲檢查的靈活性，即健患側對比、縱向、橫向多次掃查，在最大程度上避免錯誤的發生，同時更有助于病變的準確定位，減少誤差。對于外周神經、肌腱斷裂的超聲診斷，橫向掃查較縱向掃查意義更大。用彩色多普勒血流顯像觀察血管可作為觀察伴行的外周神經的標記。最后還需注意探查時聲束必須與所查肌腱、外周神經垂直，否則容易因各向異性的原因而出現低回聲假象，但有時超聲偽像不可避免，應多積累經驗加以區別，避免錯誤的診斷。

2.2 CT（computed tomography）檢查 傳統觀點認為CT無法有效顯示周圍神經的走行與損傷程度。隨著高分辨率CT（HRCT）的產生，CT脊髓造影術（CTM）、多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、表面遮蓋技術（SSD）、容積再現技術（VRT）、曲面重建（CPR）等技術的發展，使周圍神經的CT顯像成為可能。

腰神經后支卡壓的三維CT重建，發現絕大多數患者的腰神經根（椎管內）或腰神經后支（椎管外）都存在不同程度的卡壓，而且CT可良好顯示因骨性因素造成的卡壓，例如局部骨質增生造成神經移位，骨纖維管狹窄等造成神經局部受壓，彌補了超聲對骨骼顯像的不足。神經卡壓在CT主要表現為神經增粗，或粗細不均，密度不均等形態變化，這些形態變化，同超聲的形態學表現基本一致，進一步為臨床醫生的診斷提供了更加充足的證據，也可以為臨床表現提供一定的因果關系，反之影像診斷也可以印證患者的臨床表現，有學者對二者之間的關系作過初步統計［13］，其符合合率可高達95.7%。腰神經三維CT重建技術的出現，為診斷腰神經后支卡壓癥提供了較為可靠的第一手影像學證據，盡管這種診斷的標準化及準確性還存在很大的完善空間，但仍然為臨床診斷提供了新思維及新方法。此外，林井副等［14－15］通過16排螺旋CT多平面重建技術，顯示了脊神經根和腰神經根的基本解剖結構，包括神經走行的起止點、形態及毗鄰關系等，并且能夠顯示病變神經根的受壓、粘連及增粗等病變情況。這些都為周圍神經卡壓的CT診斷提供了良好的發展方向。

2.3 MRI（magnetic resonance imaging）檢查 近年來，MRI的硬件及各種后處理技術發展迅速，隨著MRI新技術的不斷出現，相控表面線圈、脂肪抑制技術、神經成像術及三維薄層梯度回波技術等技術的應用，使神經的MRI成像日趨清晰，也就促使越來越多的學者對周圍神經損傷的MRI診斷的實驗及臨床研究越來越深入。曾艷等人探討了MRI對腕管綜合癥的診斷價值，得出磁共振檢查對于腕部因素所致的腕管綜合癥可以明確病因診斷，但對于慢性勞損，及有全身性疾病所致的腕管綜合癥，磁共振檢查不能明確病因，與此同時MRI對于早期的正中神經壓迫有良好的顯示，在發現腕管綜合癥病因的同時可觀察周圍骨性結構的情況，彌補了超聲對于早期腕管綜合癥正中神經情況顯示不明確的缺點。Gustav Andreisek［16］等人總結了尺、橈、正中神經正常的MRI圖像特征，發現T1加權自旋回波序列能清晰顯示正常神經的解剖結構，并描繪正常神經信號強度與肌肉類似，多為平滑的圓形或卵圓形結構，其周圍常有一圈高信號環繞。

神經成像術的應用可獲得周圍神經纖維束的清晰的高分辨率圖像，對神經的顯示就如同DSA顯示血管一樣的清楚，這對于MRI的神經成像技術是一個長足的進步。

最近，Shen［17］等人研究了兔坐骨神經 MRI微小神經照相術后發現，使用1.5T場強 MRI，3DT2WI不僅對坐骨神經主干可進行良好顯示，還能有效顯示腓神經及臀后神經等細小神經的分支，使對神經的影像觀察邁進了一個新臺階，這些進步都為周圍神經卡壓綜合征未來的精確診斷及定位提供了堅強的基礎。磁共振功能性成像技術已經實驗性的開始用于部分周圍神經受損后功能恢復情況的研究，同時還能顯示受損周圍神經受刺激后大腦皮層產生的異常反應，以及周圍神經病變恢復后刺激周圍神經在大腦皮層產生的相應反應，將它們與正常對照組比較，結果顯示具有顯著性差異。此外，功能性成像目前也已成功用于人類的視神經和嗅神經的研究。

3 展望

周圍神經卡壓的影像學診斷對卡壓綜合征的病因診斷是極大的幫助，隨著影像學應用技術的不斷進步，使周圍神經卡壓癥的影像學診斷取得了較為可喜的成果，但同時仍有許多問題亟待解決，及部分成果僅僅停留在實驗階段，而對于臨床醫生來講，最為理想的狀態則為兼具形態學及功能性診斷雙重意義的診斷模式，以此為目標相信在不久的將來對周圍神經卡壓綜合征的診斷定會邁入一個新的臺階。

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