動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的治療

齊一俠，張 建，陳 兵，谷涌泉，俞恒錫

（北京首都醫科大學宣武醫院 血管外科，北京 100053）

腎動脈狹窄（renal artery stenosis，RAS）可引起腎血管性高血壓及腎功能改變，是老年社會的重要疾病。動脈粥樣硬化是RAS最常見的病因，90%的RAS病例由動脈粥樣硬化所致。動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）可表現為單純解剖學上的狹窄，也可與腎功能不全和（或）高血壓同時存在[1]，已成為終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）的主要病因之一。ARAS治療包括內科藥物治療、介入治療和開放手術治療等，現綜述如下。

1 流行病學

ARAS常見于老年人群。病變多位腎動脈主干近端，部分患者還可出現腎動脈節段而彌散的粥樣硬化狹窄病變，3%～16%患者腎動脈完全閉塞，狹窄＞60%的患者中，21%出現腎萎縮[2]。目前其確切患病率情況還不明確，在血管造影過程中發現，30%冠心病患者存在ARAS[3]；而在累及主動脈和（或）下肢的廣泛周圍血管疾病患者中其患病率達35%～50%[4]。美國新增加開始透析人群中12%～14%患者存在ARAS[5]。未繼發高血壓和腎功能不全時，ARAS往往不易被發現。

2 臨床表現和主要檢查方法

2.1 病史與臨床表現

RAS發病早期呈隱匿且進行性發展，在相當長的時間內只有血流動力學的變化而并沒有臨床癥狀，但隨著狹窄進一步發展部分患者可出現高血壓、腎功能衰竭、心絞痛、反復發作性肺水腫等。RAS診斷技術難度不大，但需提高臨床篩查率和檢查意識。目前公認的篩查標準包括：（1）年輕人 （＜30歲）診斷高血壓或50歲以后突然出現的高血壓；（2）頑固性高血壓、惡性高血壓，常規降壓藥物難以控制；（3）反復發作不明原因的肺水腫；（4）體檢時發現腰部可聞及血管雜音，一側腎臟萎縮或兩側腎臟長徑相差＞30%等。臨床上遇到老年人不明原因的腎衰，而尿常規正常、抗高血壓治療時出現急性腎衰、特別在使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素轉換酶受體拮抗劑（ARB）時；3～4級視網膜病也應注意進行腎動脈檢查。

2．2 檢查方法與臨床價值

確定ARAS的診斷方法依賴于影像學檢查。彩色多普勒可提供腎動脈成像、評估血流速度和壓力波形，腎動脈血管內超聲顯像在了解粥樣硬化斑塊的形態和性質方面明顯優于腎動脈造影，但對ARAS可有10%～20%的誤診率[1]。磁共振血管成像 （MRA）和血管CT（CTA）可形成清晰的腎動脈影像，其診斷ARAS中近端動脈的敏感性和特異性達90%[6]，但對于遠端動脈和小動脈的診斷可靠性較低，敏感性僅為64%[7]。腎動脈血管造影是公認的診斷ARAS的金標準。

卡托普利腎圖檢查或腎動態掃描對RAS的敏感性和特異性均可達70%～98%，可作為RAS糾正后血壓可否改善的預測指標。有學者[8]總結了10個關于卡托普利腎圖預測血管成形術后高血壓治愈或改善的研究（包括291例患者），得出陽性預測率為92%。

腎內動脈血流阻力指數（Resistance index，RI）是腎內血流動力學指標。 Radermacher等[9～11]研究表明，對 RI＜0.8的ARAS患者經介入治療腎功能預后較好。

腎臟體積大小對于術后效果有一定的預測價值。Binket等[12]通過MRA測定，以術后舒張壓下降＞15%和血肌酐減少＞20%為臨床獲益的指標，認為正常的腎臟體積和腎血流指數（RFI）＜1.5ml/min/cm。可以作為預測RAS患者獲益于介入治療的指標，其敏感性達91%，特異性達67%。

3 目前對ARSA的治療方法

3.1 內科藥物治療

①控制高血壓：多采用2種及2種以上降血壓藥物聯合治療，以鈣離子拮抗劑及β受體阻滯劑為主，ACEI對腎性高血壓的治療效果好，另外對并發器質性腎病的腎功能的維持也有作用。研究顯示阻斷腎素的作用可延長患者的生存時間，但對雙側RAS或孤立RAS所致的容量依賴型高血壓，ACEI或ARB是絕對禁忌的，可造成腎功能的惡化；②降血脂：膽固醇控制的目標值為＜100mg／dl，低密度脂蛋白控制的目標值為＜70mg／dl。如果有慢性腎病需用小劑量的他汀類和對膽固醇吸收有抑制作用的降脂藥；③控制血糖：對患有糖尿病的RAS患者采用嚴格的血糖控制；④戒煙和保持健康的飲食及生活方式；⑤對于合并其他血管疾病的RAS患者可進行抗血小板治療。其中①②③④項要求為包括RAS在內的動脈粥樣硬化疾病治療的重要基礎。

3.2 外科手術

手術治療包括腎動脈內膜切除術、主動脈-腎動脈旁路手術、脾-腎動脈吻合術、腎切除、自體腎移植等。外科手術重建腎動脈由于創傷大，嚴重并發癥發生率高，已經逐漸被介入治療所取代。部分難以用介入方法治療的患者仍可以選用外科手術治療。

3.3 介入治療

1978年瑞士Gruentzig進行首例經皮穿刺腎動脈腔內成形術治療RAS獲得成功，介入治療由于微創、可反復處理等優勢逐漸成為治療RAS的首選外科治療技術[13]。

美國心臟協會／美國心臟病學會2005年指南提出腎動脈干預治療的指征[14]。目前介入治療方法包括單純腎動脈球囊擴張術和腎動脈支架成形術。球囊擴張術最早應用于臨床，但PTRA術后腎動脈入口的彈性回縮常導致再狹窄。與PTRA相比，腎動脈支架術顯著提高技術成功和遠期預后，尤其對入口處狹窄，而后者約占動脈粥樣硬化性RAS的＞80%[15，16]。腎動脈支架術的技術成功率 （98%～100%）和遠期通暢率都非常高，近期通暢率為74%～87%，遠期通暢率為85%～98%。在一項入選1322例患者的研究分析中，支架植入較PTRA相比，技術成功率更高（98%vs 77%），再狹窄率更低（17%vs 26%），高血壓改善率更高[16]。因此在現階段對ARSA治療中傾向于用支架治療代替單純的PTRA。

4 關于治療方法選擇的爭論

ARAS患者必須接受規范的藥物治療，這一點現已成為內外科醫生共識。腎動脈支架是目前治療ARSA的首選治療方法，但到底什么樣的患者應該在藥物治療的基礎上接受介入治療呢？由于缺乏更為嚴格的科學依據和結論，對于這個問題目前爭議較大。

無論ARAS患者臨床癥狀如何，其治療目標是一致的：（1）控制血壓；（2）保護腎功能；（3）降低心血管事件發生率；（4）避免并發癥和治療的副作用等。國際上有多項研究針對此方面展開研究，雖然有初步結論，但針對課題設計的合理性、科學性，患者入組標準、操作者技術能力等方面的質疑，使這些研究的結論缺乏絕對性的說服力 。

ASTRAL隨機對照研究是其中病例數較多的研究[17]，歷時近8年（1999年～2007年），共58個醫學中心參與，隨機入選患者806例。以腎功能損害進展，血壓、腎臟和主要心血管事件、死亡差異為觀察目標。其結果沒有證明腎動脈支架術聯合藥物治療的效果優于單純藥物治療，這使得許多醫生認為腎動脈支架對于ARAS患者是不必要的治療方法，并且還要暴露在介入治療的手術風險中。但反對者認為：（1）該研究樣本量不足，特別是分散到各中心后數量極低。（2）該研究的設計時間在10年前，入選標準太寬，大部分病例的RAS不能肯定是否有功能意義。（3）操作者技術能力和經驗不足。（4）近年來在患者多、入選標準嚴格的醫療中心采用腎動脈支架術治療RAS患者的非隨機研究結果明顯優于ASTRAL支架治療組。因此，ASTRAL研究的結論顯然只能局限于該實驗人群，不能覆蓋所有RAS人群。ASTRAL研究僅能得出：（1）單純藥物治療不能阻止RAS患者腎功能的惡化。（2）腎動脈支架術的指征需要嚴格掌握，以避免無效治療。（3）腎動脈介入治療與其他血管領域介入一樣，需要經驗和合格的資質，以提高手術成功率，防范介入對腎臟的直接損害。因此，ASTRAL研究不能成為拒絕介入治療的依據。

我們綜述文獻發現，目前針對RAS治療的研究終點不同，結論可能存在差異。（1）如果以腎功能變化作為主要終點事件進行藥物治療或血運重建的隨機臨床研究，其結果往往是中性，即腎功能改善、穩定、惡化的患者比例約各占 1／3[18，19]；但也有很多研究結果表明腎動脈支架對腎功能有益[20～23]，Zeller 等的大樣本前瞻性研究結果顯示[24]，腎動脈支架術后腎功能是否改善與術前腎功能不全的程度、雙側RAS、RAS的程度顯著相關。上述研究結果提示，嚴重RAS，尤其雙側或單功能腎的腎動脈嚴重狹窄所致的缺血性腎病患者，如果腎功能進行性惡化，則腎動脈血運重建可能效果最好，；而腎功能正常或穩定的患者血運重建后的腎功能是否改善不確定。（2）如果以控制高血壓作為RAS介入治療的終點事件來看，多數回顧性文獻結果表明，PTA后血壓易于控制，所需降壓藥明顯減少，但中遠期復發率高[25]，腎動脈支架術與PTA比較重建血運的技術成功率明顯提高而再狹窄率降低，但臨床療效并無顯著提高[18，19]。不能根治高血壓的原因在于，多數RAS患者的高血壓并非完全由RAS所致。這些患者往往長期有原發性高血壓合并動脈粥樣硬化，隨后逐步發展為RAS，因此腎動脈支架植入術治愈高血壓少見，主要療效在于高血壓減輕或易于控制。目前已基本公認，以控制高血壓為目的的腎動脈支架術，入選患者需滿足2個關鍵點：（1）RAS≥70%，且能證明狹窄與血壓升高存在因果關系。（2）頑固性高血壓或不用降壓藥高血壓達Ⅲ級水平。如果符合如上標準的患者，接受腎動脈支架治療的療效是明確的。

多中心大型前瞻性隨機對照研究 （cardiovascular outcomes in renal atherosclerotic lesions，CORAL）[26]， 是 關 于ARAS對于心血管事件為終點事件的臨床研究，旨在對比腎動脈支架聯合藥物治療與單純藥物治療的不良心腎事件的發病情況。目前研究結果還沒有正式發布。其最終結果將對我們現有的腎動脈支架介入治療指征有較大影響。

綜上所述，我們應該認識到，在進行腎動脈支架手術之前，最重要的步驟是評估RAS與臨床癥狀之間是否存在因果關系。首先要確定是否存在顯著的解剖狹窄（＞70%）。要確定是否存在顯著的解剖狹窄，無創檢查方法包括CTA、MRI和多普勒超聲，如果提示存在直徑狹窄＞70%的病變，則要進一步作腎功能評估，如卡托普利激發的腎顯像或分腎腎小球濾過率、分腎血流量等。如果功能評估表明患腎較對照側腎功能或血流量下降＞25%，要結合臨床情況考慮是否行腎動脈重建血運。目前已基本認可的腎動脈血運重建臨床標準包括[27]：（1）高血壓：急進型高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、高血壓伴一側腎萎縮、不能耐受降壓藥物。（2）挽救腎功能：腎功能不全無法用其他原因解釋；使用降壓藥，尤其是血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑后腎功能惡化。（3）伴隨的心臟問題：不穩定性心絞痛；反復發作的急性肺水腫與左心室收縮功能不匹配。

在嚴格把握腎動脈介入的適應證后，防范介入治療對腎臟的直接損害，提高手術成功率，是保證腎動脈支架術療效的核心。腎動脈支架術后急性腎功能損害的主要原因有：（1）介入操作過程中發生的腎動脈栓塞及其他損傷。（2）造影劑誘發的腎毒性。（3）血容量不足導致的腎灌注不足。提高手術醫生的圍手術期管理經驗，以及手術技巧能夠進一步提高介入治療的療效。

有研究發現，最主要的再狹窄預測因子是血管或支架的直徑，若直徑偏小（一般認為＜4mm）則術后再狹窄率明顯升高[28，29]，另外在動脈內分支處也盡量不要放置支架，主要原因在于容易造成臨近動脈閉塞。對于這些患者腎動脈支架治療難以取得滿意的效果，不推薦介入手術。

近些年來藥物涂層支架的應用逐漸出現，主要是借鑒冠脈支架的經驗，有報道[30，31]認為藥物涂層支架的再狹窄率比裸支架明顯降低，但這些研究都不是隨機、前瞻、多中心研究，存在樣本量偏小，隨訪時間不長的缺陷，還需要進一步研究結果證實。

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