四氫生物蝶呤負(fù)荷試驗(yàn)護(hù)理臨床路徑

張希朦，吳建英，田慧敏，葉敬東，侯曉楠，楊 陽，邱 希

（中日友好醫(yī)院 兒科，北京 100029）

高苯丙氨酸血癥（hyperphenylaninemia，HPA）是指血苯丙氨酸（hyperphenylanine，phe）濃度＞120μmol/L 的人群，HPA中絕大多數(shù)是由于苯丙氨酸羥化酶（phenylalaninehydroxylase，PAH）缺乏所導(dǎo)致的苯丙酮尿癥（phenylketonuria，PKU），極少數(shù)則是由于PAH的輔酶——四氫生物蝶呤 （tetrahydrobiopterin，BH4）缺乏而導(dǎo)致的BH4缺乏癥。兩者在治療方法上截然不同，故早期鑒別診斷尤顯重要。HPA患兒應(yīng)進(jìn)行BH4負(fù)荷試驗(yàn)，以早期診斷，采取相應(yīng)的治療措施。對血phe濃度＞600μmol/L患兒，可直接進(jìn)行BH4負(fù)荷試驗(yàn)，給予口服BH4片20mg/kg，分別在口服BH4前及口服BH4后4h、8h、24h，取靜脈血測定血phe濃度，服藥前及服藥后4～8h留取尿液做尿蝶呤譜分析。BH4負(fù)荷試驗(yàn)前至少禁食3h，整個實(shí)驗(yàn)過程保證正常飲食攝入。對血phe濃度＜600μmol/L的患兒，給予口服phe+BH4聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)，在試驗(yàn)前先給予phe100mg/kg口服，1h，3h后抽取靜脈血測定血phe濃度，再進(jìn)行上述BH4口服負(fù)荷試驗(yàn)[1]。

此試驗(yàn)適用于首次診斷為HPA的患兒，標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)為3d。通過護(hù)理處置、健康教育、特殊護(hù)理3個方面，對患兒住院期間的治療與生活進(jìn)行護(hù)理及出院后藥物及飲食治療進(jìn)行協(xié)助指導(dǎo)，從而提高患兒的生存質(zhì)量。

我院從1984年以來開展PKU研究，積累多年經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)并歸納了BH4負(fù)荷試驗(yàn)的臨床護(hù)理，并將其規(guī)范化，形成臨床路徑，使試驗(yàn)順利進(jìn)行，從而幫助早期診斷。

1 護(hù)理處置

1.1 住院第1天

（1）介紹病房環(huán)境、設(shè)施、住院須知、用物準(zhǔn)備，患兒的權(quán)利與義務(wù)，準(zhǔn)許陪住1人。（2）介紹主管醫(yī)師、主管護(hù)士。（3）評估病史（出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、癲癇發(fā)作史、家族史及父母是否近親結(jié)婚）。（4）評估癥狀及體征（皮膚濕疹及毛發(fā)顏色、汗液及尿液氣味；測量身高體重及頭圍、智力發(fā)育情況等）。（5）評估心理社會因素（家長是否掌握飲食治療的相關(guān)知識、是否焦慮自責(zé)、角色是否稱職、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等）。（6）測量生命體征。（7）記錄護(hù)理病歷。（8）執(zhí)行醫(yī)囑，分級護(hù)理，按時巡視。（9）病情觀察（有無驚厥發(fā)作）。（10）完成各項(xiàng)化驗(yàn)檢查（血常規(guī)、肝功能、腎功能、尿蝶呤譜分析及紅細(xì)胞二氫蝶啶還原酶分析、腦電圖、智力測定等）。（11）準(zhǔn)備試驗(yàn)用藥BH4 20mg/kg），干燥冷藏保存，嚴(yán)格核對患兒姓名、體重及藥量。（12）皮膚護(hù)理：勤換尿褲，保持皮膚的干燥，對于皮膚皺褶處特別是腋下、腹股溝應(yīng)涂油膏，并保持清潔；有濕疹應(yīng)及時處理[2]。（13）介紹負(fù)荷試驗(yàn)的過程（靜脈采血的時間及次數(shù)）、喂藥方法、注意事項(xiàng)、藥物副作用（過敏反應(yīng)、煩躁不安、抽搐、睡眠障礙、尿頻、稀便等）。

1.2 住院第2天

（1）8am靜脈采血1ml，采血后即刻下胃管喂藥BH4（20mg/kg），喂藥后用5%葡萄糖10ml沖胃管，以保證藥量準(zhǔn)確性，喂藥后觀察無不良反應(yīng)后拔出胃管。減少哭鬧，避免嘔吐。12N、4pm分別靜脈采血1ml。每次采血結(jié)束即刻按壓采血部位，每次可更換不同的采血部位。采血后即刻送檢。定時測量生命體征，密切觀察病情變化并給予記錄。（2）皮膚護(hù)理。

1.3 住院第3天

（1）病情觀察：定時測量生命體征，密切觀察病情變化并記錄。（2）8am靜脈采血1ml并及時送檢。（3）檢驗(yàn)結(jié)果回報后，向家長說明疾病分型及今后的治療方案。①對診斷為BH4缺乏癥的患者，治療需補(bǔ)充BH4，5-羥色胺和L-DOPA，一般不需飲食治療。②對于診斷為BH4反應(yīng)性PAH缺乏癥患兒，可采用飲食治療，亦可用BH4替代治療。③對于診斷為BH4無反應(yīng)性PAH缺乏癥患兒，采用飲食治療，請營養(yǎng)科會診，結(jié)合營養(yǎng)科醫(yī)師建議，合理安排飲食。（4）參與營養(yǎng)科醫(yī)師會診，協(xié)助營養(yǎng)師做好飲食指導(dǎo)。（5）辦理出院手續(xù)，整理患兒用物將患兒送出病房。

2 健康教育

2.1 住院第1天

（1）試驗(yàn)期間給予正常飲食，禁服無phe奶粉。（2）矚患兒家長盡量少帶患兒離開病房，以免交叉感染。（3）囑次日5am后禁食，次日8:30am后可進(jìn)食正常飲食。（4）心理護(hù)理：①多數(shù)家長表現(xiàn)出震驚﹑焦慮﹑內(nèi)疚﹑自責(zé)、負(fù)罪感。及時對家長做好心理疏導(dǎo)，講明只要配合醫(yī)生，堅(jiān)持長期飲食治療，大多患兒智力發(fā)育可不受影響。②對治療時間較長、經(jīng)DDST測試智力正常的患兒，向家長介紹治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，有效解除家長思想壓力，主動配合治療護(hù)理。

2.2 住院第2天

5am后開始禁食，8:30am后可進(jìn)食。

2.3 住院第3天

（1）定期檢測血液中苯丙氨酸的濃度。（2）出院后飲食指導(dǎo)：飲食治療根據(jù)患兒年齡及體重計(jì)算每日的蛋白質(zhì)，苯丙氨酸及熱能需要量[3]，制成食譜，患兒所需的蛋白質(zhì)70%～80%由治療奶粉（無phe奶粉）提供[4]。添加輔食時，以淀粉類（如玉米淀粉、麥淀粉、藕粉、紅薯粉），蔬菜水果（萵筍、白蘿卜、西紅柿）為主。忌用肉蛋、豆類等含蛋白質(zhì)高的食物。飲食控制期間，應(yīng)根據(jù)年齡定期復(fù)查血中phe濃度，注意生長發(fā)育情況，飲食控制最好維持至青春期以后。（3）強(qiáng)調(diào)飲食治療的成功與否直接關(guān)系到患兒的智力及體格發(fā)育，必須堅(jiān)持。（4）避免患者近親結(jié)婚，對再次生育的夫婦，可行基因產(chǎn)前診斷。（5）如有不適，隨時就診。

3 特殊護(hù)理

（1）住院第1天：若患兒出現(xiàn)驚厥，要立即搶救，保持呼吸道通暢，給予抗驚厥藥物等。（2）住院第2天：觀察患兒驚厥進(jìn)展?fàn)顩r。（3）住院第3天：待驚厥停止后擇期進(jìn)行BH4負(fù)荷試驗(yàn)。

BH4負(fù)荷試驗(yàn)的優(yōu)勢在于大部分醫(yī)院都能在試驗(yàn)的24h內(nèi)測定血苯丙氨酸和酪氨酸濃度，而尿蝶呤譜分析，血DHPR活性測定只能在極少數(shù)實(shí)驗(yàn)室開展，且需要較長時間才能獲得最終結(jié)果。盡快做出HPA各種類型的鑒別診斷，使患兒在早期得到及時的治療，早診斷早治療對HPA的預(yù)后有著非常重要的影響。BH4負(fù)荷試驗(yàn)安全可靠，準(zhǔn)確度高，可以在能精確測定血苯丙氨酸和酪氨酸濃度的醫(yī)院應(yīng)用[1]。

[1]沈明，趙世萍，賀春，等.四氫生物蝶呤負(fù)荷試驗(yàn)在高苯丙氨酸血癥鑒別診斷中的臨床應(yīng)用 [J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16：31-33.

[2]李勝玲，洪黛玲，張玉蘭.兒科護(hù)理學(xué)（第2版）[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008.224-226.

[3]顧學(xué)范主編.新生兒代謝性疾病篩查[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.92-106.

[4]李曉雯，喻唯民，王琳，等.苯丙酮尿癥患兒飲食治療前后血清氨基酸測定結(jié)果分析 [J].中國婦幼保健，2007，22：2512-2513.