早期腰大池引流在重型顱腦創傷并蛛網膜下腔出血的應用

王智勇 艾昌淼 羅興武 朱頌國 廖海斌

廣東佛岡縣人民醫院腦外科 佛岡 511600

重型顱腦創傷（GCS 3～8分）并蛛網膜下腔出血患者在開顱手術清除血腫去骨瓣減壓及內減壓術后，病死率、致殘率仍高，死亡原因主要為術后嚴重的腦水腫導致顱內壓持續增高。我科自2010－01－2011－06對56例重型顱腦創傷并蛛網膜下腔出血患者早期行腰大池引流，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組外傷患者56例，男35例，女21例，年齡12～68歲，平均38.6歲。車禍致傷42例，高處墜落傷14例；所有病例入院時處于淺至深度昏迷狀態，GCS 3～8分，單側瞳孔散大36例，雙側瞳孔散大20例；CT證實側裂池、環池、腦溝處積血，均有不程度的中線移位。

1.2 治療方法 所有病例行血腫清除去骨瓣減壓及內減壓術，術中可腦表面血管擴張淤血，蛛網下腔有小淤血塊。術后第3天行腰大池置管術：用腰穿針垂直穿入腰大池，并置入腰大池引流管，外接自制的簡易腰大池引流裝置及三通轉向閥，組成密閉引流系統。通過觀察球囊上的腦脊液滴速來調節球囊的高度，從而達到控制引流速度及引流量，引流量10mL／h左右，150～350mL／d，最多不應超過450mL，引流持續時間可長達2周。

1.3 預后判斷 在傷后3～6個月，按格拉斯哥預后評分（GOS）進行預后判斷，分為良好、中殘、重殘、植物生存（持續昏迷3個月以上）和死亡。

2 結果

本組56例患者，5～8d腦脊液明顯轉清。術后3～6個月按 GOS評定，死亡6例（10.7%），植物生存5例（8.9%），重殘 9 例 （16.1%），中 殘 20 例 （35.7%），良 好 16 例（28.6%）。

3 討論

重型顱腦創傷并蛛網膜下腔出血患者單純依靠開顱減壓手術及藥物脫水降低顱壓和止血等藥物治療，難以達到降低惡性顱內高壓和清除蛛網膜下腔出血的目的，并有可能形成腦積水和各種后遺癥，且廣泛的創傷性蛛網膜下腔出血導致腦血管痙攣，使腦組織缺氧加重腦水腫，形成顱內壓增高的惡性循環［1］。要提高搶救的成功率，必須很好地控制腦水腫引起的顱內壓增高，減輕創傷性蛛網膜下腔出血對腦血管的刺激，避免引起腦血管痙攣。早期腰大池持續引流可根據顱內壓的變化引流腦脊液，有效控制顱內壓在正常范圍內，對促進腦水腫的消退起重要作用，減少使用脫水藥引起相應的并發癥。

應用腰大池持續腦脊液引流術療效確切。在導管的選擇方面，傳統的硬膜外導管內徑較小，導管材質較硬，易出現神經刺激癥狀和術后引流不暢；普通單腔16G中心靜脈導管，在置管后短時間內引流通暢，但易出現突然完全堵塞［2］。本研究方法采用專用腰大池引流管，利用身邊的護理材料（一次性輸液管的球囊）制成的簡易腰大池引流裝置（在普通引流袋之間增加一個球囊），起到抗虹吸和防反流作用，通過觀察球囊上的腦脊液滴速來調節球囊的高度，從而控制引流速度及引流量，避免了引流時因腦脊液壓力過高、引流過快引起腦疝。改良式腰大池持續引流術不但克服了傳統引流術的缺點，且具有以下優點：（1）新的引流裝置能很好地控制引流速度及引流量，保持顱內壓的穩定，避免了腦疝的形成；（2）帶管時間長，可留置7～14d；（3）經鞘內送檢實驗室檢查和治療方便；（4）操作簡便，引流安全，經濟實用，利于臨床推廣應用。

臨床應用注意事項：（1）控制引流速度及引流量，達到平穩降低顱內高壓；（2）嚴格無菌操作，每日檢查引流管固定情況，防止脫落；（3）每日進行腦脊液檢查。

血細胞破壞后釋放出5－HT及氧自由基、前列腺素D等促血管痙攣物質，引起腦血管痙攣；血凝塊等對第四腦室諸孔及蛛網膜顆粒的堵塞，影響腦脊液的循環；并發癥的發生率和嚴重程度與血液在蛛網膜下腔存留時間有密切關系［3］。早期腰大池持續引流可使創傷性蛛網膜下腔出血通過腦脊液自然循環的途徑加速蛛網膜下腔出血的清除，促進腦脊液的再生成，淡化血性腦脊液的濃度，減少血性腦脊液引起的腦血管痙攣，避免加重腦水腫，從而有利于中斷顱內惡性循環，減少并發癥［4－5］。

綜上所述，我們認為重型顱腦創傷合并蛛網膜下腔出血在行開顱清除血腫去骨瓣減壓或內減壓術后，早期腰大池持續引流可有效減輕腦水腫，控制顱內壓在正常范圍內，提高搶救的成功率，改善患者的生存質量。

［1］黃民權，楊大金 .重型顱腦損傷432例臨床分析［J］.中華神經外科雜志，1998，14（1）：46.

［2］宗酉明，吳建強，唐玉明，等 .不同導管持續腰大池腦脊液外引流術的臨床觀察［J］.中華神經外科雜志，2007，23（1）：13.

［3］王忠誠 .王忠誠神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：765－766.

［4］葉汝勇 .早期腰大池持續引流治療外傷性蛛網膜下腔出血［J］.浙江創傷外科，2006，11（3）：224－225.

［5］常勝軍 .腰穿置管腦脊液持續引流治療蛛網膜下腔出血臨床觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（20）：21－22.