78例下肢深靜脈血栓形成的臨床分析

夏前明 陳遠麗 陳 軍 何春水 劉 源

靜脈血栓癥(venous thromboembolism)包括肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)和深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)，而相當部分DVT可導致PTE，甚至是致死性的PTE。特別是近年來防治PTE的臨床實踐表明，防治PTE的發病源頭DVT更為重要，從而使深靜脈血栓形成的防治受到前所未有的重視。而DVT最常見的是下肢DVT，近年來有明顯增加的趨勢。為了提高DVT的防治水平，降低DVT的死亡率和致殘率。我們回顧性分析了近年來收治的78例下肢DVT，旨在總結經驗教訓，進一步提高DVT的診治水平。

臨床資料

一、一般資料

本組78例患者系近5年本院呼吸科和血管外科收治的下肢DVT的住院患者，全部病例均系下肢深部血管彩色多普勒檢查確診。其中男36例，女42例。年齡38歲～84歲，中位年齡63歲。基礎疾病:慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)及肺心病24例，肺癌18例，腦梗塞并肺部感染12例，糖尿病合并肺部感染12例，紅斑狼瘡6例，右上肢骨折4例，格林-巴利綜合征4例。誘因:深靜脈置管36例，病重臥床超過一周者30例，12例癌癥患者凝血圖提示高凝狀態，紅斑狼瘡患者上高原2例。因年齡大的患者，同時患有多種基礎疾病，誘因也有2、3項合并存在。所以，基礎疾病和誘因的例數均超過78例。深靜脈置管患者一周以上，每周進行進行下肢深靜脈彩超檢查，是早期發現深靜脈血栓的有效方法，本組36例發現置管相關深靜脈血栓都在一周以內得到治療。

二、治療方法

一般治療包括抬高患肢，局部保暖，心理疏導。所有患者都針對原發病進行相應治療，如COPD及肺心病，控制感染，糾正缺氧。肺癌患者則進行有針對性的化療，腦梗塞患者降顱壓，糖尿病患者控制血糖等。溶栓16例患者發現及時而且深靜脈血栓較大，進行尿激酶溶栓治療。所有抗凝病例均進行低分子肝素和華法令抗凝治療，監測INN。患者出院后仍采用華法令維持治療，總療程半年以上。

三、結果

血栓消失，血管再通，患肢腫脹消失，達到臨床痊愈68例，占87.2%;血栓縮小，患肢腫脹減輕，遺留慢性后遺癥，生活尚能自理，達到臨床好轉4例，占5.1%;自動出院4例，其中2例肺癌放棄治療，2例因經濟原因放棄治療。死亡2例，為高齡慢性心肺功能衰竭。自動出院與死亡兩項合并計為無效6例，占 7.7%。

討 論

近年來對PTE防治取得重要進展，但對下肢DVT的研究相對不足，目前國內依然沒有大規模人口下肢DVT發生率的研究報告。從我們有限的經驗來看，深靜脈彩超檢查結果提示檢出率有明顯增高的趨勢。根據歐美國家的研究結果，1998年美國DVT年發生率為0.48/1000，PTE年發生率為0.69/1000，似乎PTE年發生率高于DVT［1-2］。而實際情況可能并非如此。多數DVT并非立即致命，相當數量的DVT患者沒有癥狀。許多文獻報道，部分PTE為DVT首發臨床表現，我們診治78例下肢DVT患者，同期沒有1例確診PTE。因而，DVT作為PTE的源頭，發生率應該高于PTE，只是沒有及時發現而已。

關于DVT的病理生理機制依然是魏氏三要素學說，即血液高凝、血流緩慢和血管損傷三者相互作用，最終形成深靜脈血栓。單一因素常不足以導致DVT，而存在基礎的高危因素，又因某一突出誘因而誘發DVT。比如有骨折需要長期臥床，加上深靜脈置管，血栓形成的機率明顯增高。惡性腫瘤存在高凝狀態，化療藥物常需要深靜脈置管輸入，血栓形成的機率明顯增高。再比如有系統性紅斑狼瘡，存在血管損傷，加上進入高原地區缺氧，發生深靜脈血栓的機率也明顯增高。2006年，Wells等［3］發表DVT簡便預測表，開創了量化預測DVT先河。因此，在病史詢問，體格檢查，相關的檢驗結果基礎上，結合Wells臨床預測表仔細分析，多能及時發現潛在的DVT患者。

下肢DVT的診斷，以血管造影為“金標準”，特別是彩超不易探及的髂部深靜脈血栓更是如此。但造影劑的毒性作用，限制了其在腎功能受損患者中的使用。而彩超系無創檢查，可以反復使用，特別是有經驗的操作者，診斷成功率相當高，在規范防治的監測中具有重要作用。近5年我們嚴格下肢深靜脈置管的規范管理，定期和拔管后常規深靜脈彩色多普勒探查，查出6例無癥狀導管相關下肢DVT，給予溶栓、抗凝治療，全部痊愈而沒有遺留栓塞后綜合征。

原發病治療對下肢DVT具有非常重要的作用，因而對能夠去除的原發病或誘發因素應盡可能去除。本組患者中，36例患者有深靜脈置管治療操作。隨著科技進步，臨床介入治療手段日漸增多，越來越多的患者可能接受血管內介入處置。如何正確掌握適應癥，合理使用介入治療手段，是醫生必須面對的問題。惡性腫瘤、紅斑狼瘡、慢阻肺、糖尿病等無法根治的原發病，應當控制病情，盡可能減少血管損傷，適當使用抗凝治療來預防DVT。雖然近十年DVT的預防研究得出許多矛盾的結果，如Young等［4］的研究顯示華法令預防性使用并不能減少癌癥患者的DVT，因此需要研究新的預防措施。但目前多數指南依然堅持對骨科圍手術期的高危患者進行預防。

本組患者均進行抗凝治療，僅有16例患者因及時發現且栓子較大而進行全身抗凝治療，總有效率達92.3%，無一例發生PTE。深靜脈血栓治療中是否需要溶栓，目前尚存在爭議。最新的看法是全身給藥的溶栓治療效果不佳，且副作用較大，已不推薦使用。而導管引導的溶栓，療效確切，故推薦使用［5］。有條件的單位可開展多中心的循證醫學研究，得出可靠的研究結果，以制定規范的臨床指南。

結 論

防治下肢DVT對于預防致死性PTE具有重要意義，定期彩超監測可以早期發現下肢DVT，及時抗凝治療可收到理想治療結果。

1 Cohen AT，Aqnelli G，Anderson FA，et al.VTE Impact Assessment Group Europe(VTEAE).Venous thromboembolism(VTE)in Europe.The number of VTE events and associated morbidity and mortality［J］.Thromb Haemost，2007，98(4):756-764.

2 Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al.Prevention of venous thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence based clinical practice guidelines(8th Edition)［J］.Chest，2008，133(6 suppl):381s-453s.

3 Wells PS，Owen C，Douctte S，et al.Does this patient have deep vein thrombosis［J］.JAMA，2006，295(2):199-207.

4 Young AM，Billingham LJ，Begum G，et al.Warfarin thromboprophylaxis in cancer patients with central venous cathers(WARP):an openlabel randomized trial［J］.Lancet，2009，373(9663):567-574.

5 Popuri RK，Vedantham S.The role of thrombolysis in the clinical management of deep vein thrombolysis［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2011，31:479-484.