雙水平氣道正壓通氣無創呼吸機在呼吸衰竭氣管切開患者中的應用

馬劍鋒

隨著重癥監護病房(intensive care unit，ICU)的建立、機械通氣技術的不斷成熟，呼吸衰竭搶救成功率已有極大提高，但一部分患者由于無法順利撤機，故需要氣管切開，持續呼吸機治療。此類呼吸機依賴患者長期滯留于ICU，既嚴重占用了醫療資源，使真正的急危重癥患者難以入住，又極容易繼發交叉感染，導致各種并發癥的發生;同時增加了患者的經濟負擔和心理壓力。為改變這一現狀，我們采用氣管切開導管接雙水平氣道正壓通氣(bilevel positive airway pressure，BiPAP)呼吸機通氣較好地解決了這一問題。

臨床資料

病例一(圖1):李某，男性，90歲，主因“咳嗽、咳痰、活動時氣喘2.3年，意識不清2 h”于2010年12月17日入院，診斷為“慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、肺性腦病”，給予氣管插管，有創呼吸機支持通氣。5 d后拔除氣管插管，間斷BiPAP呼吸機輔助通氣。2011年1月18日下地時摔倒致右脛腓骨骨折，轉外科行石膏固定。2011年2月10日出現紫紺、嗜睡、血壓不穩定，再轉回呼吸科住入ICU。血氣分析(無創呼吸機通氣):pH 7.24，PaCO299 mm Hg，PaO248 mm Hg。再次給予氣管插管，有創呼吸機支持通氣。2011年2月13日患者突發意識不清，肢體抽搐、痙攣發作，診斷腦干梗塞，給予止痙、脫水、活血化瘀等治療，癥狀逐漸控制，但意識一直未恢復。2011年2月28日氣管切開。2011年4月20日嘗試氣管切開導管接無創呼吸機通氣。2011年4月21日轉回普通病房。此后一直持續BiPAP呼吸機輔助通氣(IPAP 10 cmH2O，EPAP 4 cmH2O)至今，期間僅有三次出現發熱、氣喘，給予靜點頭孢哌酮舒巴坦抗感染有效，其余時間停抗生素。

病例二(圖2):李某，女性，65歲，主因“胸憋、氣喘、紫紺2 d”于2011年10月6日入院。3年前診斷為肌萎縮側索硬化，近半年病情加重，生活不能自理。入院血氣分析(吸氧流量2 L/min):pH 7.2，PaCO2104 mm Hg，PaO280 mm Hg，診斷:呼吸衰竭Ⅱ型，肺性腦病，給予氣管插管，有創呼吸機支持通氣，患者憋喘緩解，下調呼吸支持，改為PSV+PEEP模式，PSV 6 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，復查血氣分析pH 7.44，PaCO252 mm Hg，PaO288 mm Hg。2011年10月16日拔除氣管插管，改為BiPAP呼吸機經口鼻面罩輔助通氣。2011年10月17日凌晨出現氧飽和度持續下降，心率、血壓不穩定，再次給予氣管插管成功，有創呼吸機支持通氣，病情平穩后行氣管切開。2011年10月24日嘗試氣管切開導管接無創呼吸機通氣，IPAP 8cmH2O，EPAP 4 cmH2O。2011年10月26日轉回普通病房。2011年1月15日出院，此后一直持續BiPAP呼吸機輔助通氣至今。

圖2 呼氣閥

病例三:馮某，男性，44歲，因“左側肢體無力4 h”于2011年9月4日入院住入神經內科，診斷為腦出血，給予脫水、降顱壓等治療。2011年9月23日突然出現右側肢體無力、呼吸困難、胸憋，診斷:急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病，呼吸肌麻痹，給予無創呼吸機通氣效差，遂轉ICU行氣管插管，有創呼吸機支持通氣。2011年9月29行氣管切開。因呼吸肌功能持續不恢復，一直不能脫機。2011年11月30日轉呼吸科，給予氣管切開導管接無創呼吸機通氣，IPAP 12 cmH2O，EPAP 4 cmH2O，復查血氣pH 7.43，PaCO247 mm Hg，PaO2131 mm Hg由ICU轉回普通病房，2011年12月19日出院。2012年1月23日晚因護理人員未及時給予吸痰死亡。

討 論

BiPAP呼吸機用于無創機械通氣效果肯定，因其性能穩定、濕化可靠，理論上也可用于有創機械通氣。其通氣方式相當于有創通氣中的脈沖通氣切換閥(pulse air shutoff value，PSV)加呼氣終末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)。呼吸機通過感知呼吸管路內的壓力或流量變化來觸發，并在BiPAP模式下提供壓力控制通氣作為背景通氣［1］。BiPAP呼吸機經氣管切開導管輔助呼吸，在病情穩定的呼吸衰竭患者，可取得與普通呼吸機同樣的效果［2］。利用BiPAP呼吸機具有小巧、方便移動、操作簡單的特點，將其應用范圍推廣到呼吸衰竭氣管切開患者，可以使長期在ICU的壓床患者能夠轉出，大大減少了巨額的醫療費用，并且使ICU的工作效率提高;同時，患者得到家人的床旁照顧，生活質量得到提高，體現了醫學的人文關懷。

應用BiPAP無創呼吸機進行有創通氣的要點有以下:①必須保留呼吸管道中的呼氣閥，呼氣閥的方向不能接反，以利于出氣的排出;②鑒于患者為開放性氣道，在病房必須單間隔離，減少交叉感染的機會;③每2～3 h吸痰，嚴格無菌操作，最好由固定的受過培訓的護理人員進行;④對于痰中出現的變化多樣的耐藥菌不需處理，平素盡量不用抗生素。當有臨床感染征象時，要早期、足量、短療程抗感染治療，癥狀消失3～5 d即可停藥;⑤注意氣管切開導管和瘺口的管理。

本組病例一因患者高齡，患COPD、肺心病、腦干梗塞等多種疾病，意識不清，不會咯痰，故無法使用經口鼻面罩序貫通氣，但改為BiPAP無創呼吸機連接氣管切開導管輔助通氣后，兼顧了通氣與痰液引流問題，使患者得以從ICU轉出。在給予單間隔離及有效的氣管切開護理，患者感染反而很少發生。病例二、三均為運動神經元病致周圍型呼吸衰竭，氣道本身沒有病，意識清晰，給予BiPAP無創呼吸機連接氣管切開導管輔助通氣后，均順利回家。病例三死亡的原因在于護理人員的過失。通過以上三例患者的觀察，我們認為BiPAP無創呼吸機有創機械通氣的嘗試是可行的，對某些病例甚至可以回家督導治療，這既節省了人力財力，同時也防止了頻繁廣譜抗生素治療導致的超級耐藥菌的產生，對醫院及患者都是非常有益的。

無創正壓機械通氣是家庭機械通氣的一種成熟類型，歐美等發達國家已日益廣泛應用于胸廓或神經肌肉疾患、COPD所致的慢性呼吸衰竭。目前國外有從事家庭機械通氣治療的專職人員，負責對患者及其家屬進行教育和指導應用，國內在這一領域相對滯后，在中國除香港地區外應用尚少，尤其在氣管切開患者方面的使用報道極少［3-6］。但國內外研究均提示BiPAP無創呼吸機用于長期家庭機械通氣的療效較為肯定，其通氣性能穩定，濕化可靠，并且簡單易操作［3-6］。當然由于此方法仍屬于探索階段，病例少，觀察的時間尚短，尤其針對回家治療的患者，所面臨的問題更多，具體操作中的一些細節如管道接口問題、護理問題尚需要在實踐中不斷完善。

1 曹志新，王 辰.無創正壓通氣的操作［J］.中國實用內科雜志，2007，27(5):341-343.

2 馬 壯，史 亮.使用雙水平氣道正壓通氣無創呼吸機進行有創機械通氣的臨床研究［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2008，7(3):187-189.

3 Simonds AK.Home ventilation［J］.Eur Respir J，2003，47(suppl):38 s-46 s.

4 Chu CM，Yu WC，Tam CM，et al.Home mechanical ventilation in HongKong［J］.Eur Respir J，2004，23(1):136-141.

5 張 波，王蓉美，劉 一，等.慢性呼吸衰竭患者肺功能和生活質量與長期家庭無創正壓通氣［J］.中國臨床康復，2005，9(15):33-35.

6 向平超，張珺鑫，楊珺楠，等.家庭無創正壓機械通氣對穩定期重度慢性阻塞性肺疾病患者的療效和安全性觀察［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30(10):746，750.